高位胆管整形盆式内引流治疗肝内胆管结石并高位胆管狭窄42例体会
发表时间：2012-08-13 浏览次数：753次
作者：翁勋锦，郑达武，邓伟，余居殿，罗永香，陈帅 作者单位：广西钦州市第一人民医院普外科，广西钦州535000
【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石并高位胆管狭窄的手术治疗方法。方法 对42例肝内胆管结石患者采用高位胆管整形盆式内引流术的临床资料进行回顾性分析。结果 42例均治愈，无死亡病例，无吻合口瘘等严重并发症。结论 通过对高位胆管的整形处理，消除了胆管的狭窄，使胆汁引流通畅，解决了结石的发生及感染问题，盆式内引流术是治疗肝内胆管结石并高位胆管狭窄的适宜方式。
【关键词】 胆管，肝内;结石;狭窄胆管整形;盆式内引流
肝内胆管结石并高位胆管狭窄的外科手术中，用什么方法取净结石，去除病灶，经何途径显露肝内胆管及解除胆管的狭窄性病变，是目前研究较多的一个问题。笔者对我院1992年1月～2006年12月间行盆式内引流术治疗的42例病人进行分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男24例，女18例，年龄27～71岁。其中21例曾有1～3次胆道手术史。全部病例经B超或CT、MR提示有肝内胆管结石，5例进行了PTC检查。11例术中B超定位，4例术中用胆道镜检查及取石。根据上述各项检查、结合术中探查而确诊，左肝管结石4例，左肝管并肝外胆管结石11例，左、右肝管并肝外胆管结石22例，左、右肝管结石5例。42例均表现在肝门部(左右肝管汇合处)胆管狭窄。
1.2 手术方法
①根据术前各项检查，术中先于肝外胆管切开，探查可印证高位胆管狭窄。②切除肝方叶，视肝方叶部肝组织厚薄等确定是否阻断肝门血流。本组有27例阻断血流后切方叶，阻断时间7～18min，平均12min，切除方叶后，可清楚显露左右肝管、肝总管汇合及其狭窄状况。③沿左右肝管向上切开，直至能完全取净结石，部分病例需切开Ⅲ级肝管，并使左右肝管、肝总管能融合整形成一较大的口(直径>2cm)。④胆空肠Roux-Y吻合，胆肠吻合口均单层间断缝合，两吻合口间的肠袢距离在45cm左右。
2 治疗结果
本组无手术死亡、无吻合口瘘等严重并发症，切口感染2例。37例随访1～5年，按黄志强评分标准[1]，优良率达94.59%(35/37)。
3 讨论
3.1 术式选择及注意事项
肝内胆管多发性结石和高位肝内胆管狭窄的手术治疗一定要达到解除梗阻、清除病灶、建立畅通的内引流才能避免残余结石和胆管狭窄的复发，解除梗阻是手术的核心，清除病灶、通畅的内引流和有效的抗反流是关键[2]，否则内引流手术不仅达不到通畅内引流的目的，反而加重病情。因为术后残余结石松动，从上方胆管下降至主肝管开口处，引起再次梗阻、感染，导致重症胆管炎，胆原性脓肿和出血。因此强调结石未彻底清除、狭窄未纠正之前，实行任何方式的内引流手术都是不妥的。过去我们只是在肝外胆管行各种不同的内引流术，虽然短时内能缓解症状，但长远的治疗效果是不肯定的，复发率高，再手术机会多。而采取高位胆管切开整形盆式内引流手术是较理想的方式，本术式符合生理要求，术后并发症少，病死率低，术后复发产生狭窄的机会少，能防止胆肠反流。本组42例肝内胆管多发性结石伴胆管不同程度狭窄的病人，施行了高位胆管切开整形，盆式吻合术彻底取尽结石，彻底清除病灶、解除梗阻的同时，重建了宽敞的胆肠内引流通道。上消化道钡透，均未发现食糜反流;原狭窄段解除，未发现残余结石。
3.2 显露及切开狭窄胆管，进入肝管内取净结石
当肝方叶切除后，左、右肝管全显露出来，同时可以进一步显露右前、后肝管汇合处，为切开左、右肝管及右后肝管、解除狭窄、取净结石提供可行途径，从而将大量的结石、感染病灶及合并胆管狭窄的病损肝组织彻底清除[3，4]。
3.3 盆式吻合
选用大口、高位胆肠Roux-y吻合术，建立通畅的胆流。本组42例在切开狭窄胆管、取净结石、去除病灶后，将肝总管横断，其远端关闭。将已切开的狭窄胆管整形，使肝总管，左、右肝管形成一个较大的肝胆管开口，与空肠侧吻合。并全部采用单层、间断、粘膜对粘膜吻合术，胆肠吻合口宽大、引流通畅，不置支架引流。术后随访的37例，1～5年内均无结石复发。
【参考文献】
[1]黄志强.肝胆结石外科治疗10年进展[J].实用外科杂志，1991，11(2)：65.
[2]王广和.高位胆管劈开整形盆式内引流治疗多发性肝内胆管结石狭窄164例[J].消化外科杂志，2003，2(1)：15.
[3]夏穗生.努力提高肝内胆管结石的诊断水平[J].实用外科杂志，1989，9(11)：505.
[4]钱光相.肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石[J].实用外科杂志，1991，11(3)：182.
