Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌新辅助化疗后保乳加整形手术的临床研究

　　作者：刘学亮 王松阳

　　【关键词】 乳腺肿瘤;药物疗法;保乳手术;整形手术

　　近年来乳腺癌的外科治疗已经发生了巨大变革。保乳手术成为早期乳腺癌手术治疗的一种重要方式，其远期生存率与改良根治术相同，是治疗早期乳腺癌的安全选择[1]。但当肿瘤最大径达3cm以上时直接行保乳手术很难获得良好的乳腺外形，整形效果较差，如果通过乳腺癌新辅助化疗(NCT)使原发肿瘤缩小后再行保乳加整形手术无疑将获得更好的美容效果。为此，我们2000年7月―2004年12月使用4 个周期表阿霉素联合紫杉醇的NCT方案治疗临床ⅡB、ⅢA期乳腺癌30例，现探讨其治疗乳腺癌的疗效以及降期后保乳加整形手术的可行性，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 30例女性乳腺癌患者均为郾城区人民医院外科住院患者，年龄30~72岁，中位年龄49岁;肿瘤分期临床ⅡB期16例、ⅢA期14例。所有患者均有可测量的肿瘤病灶，肿瘤最大径3~10cm，中位值4cm：治疗前腋窝淋巴结N118例，N212例;肿物位于乳腺外上方19例，内上方8例，内下方1例，外下方2例;化疗前均经细针或核心针穿刺获细胞学检查证实为乳腺癌;既往未用过任何治疗;Karn1fsky评分为100分;心、肝、肾功能无严重损害。所有患者术前均备行乳腺癌改良根治术。

　　1.2 保乳加整形手术适应证 ①肿瘤最大径<3cm;②肿瘤边缘距乳头距离>3cm;③肿瘤与乳房比足够小，以便获得良好的乳房外形;④无多中心病灶;⑤手术切缘无镜下残留癌;⑥无胶原疾病或放疗禁忌证;⑦患者签署知情同意书。

　　1.3 治疗方法 表阿霉素60mg/m2，d1静注，紫杉醇150mg/m2，d2持续3h静滴，21d为1个周期。所有患者完成3~4个周期，化疗后肿瘤缩小至3cm以下者根据患者意愿行乳腺癌改良根治术或保乳手术(乳腺上下或内外切缘及乳头切缘常规行冰冻病理切片，若仍有残留癌细胞则行改良根治术)，术后以原方案继续化疗4~6个周期;化疗无效者行乳腺癌改良根治术，术后更换辅助化疗方案;淋巴结有转移及保乳者完成术后辅助化疗后行患侧放射治疗;雌激素或孕激素受体阳性者，化疗结束后以三苯氧胺行内分泌治疗5年。

　　1.4 评价方法 NCT前、后及手术前用体检、B型超声、钼靶等方法测量肿瘤最大径及垂直径的变化，主要以体检测量值前后对照为准评价临床疗效，手术后根据病理评价疗效。钼靶发现有弥漫钙化或多中心病变者不包括在本研究内。

　　1.5 评价标准 疗效按WHO制定的统一标准分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、进展。完全缓解又分为：病理完全缓解(pCR)、临床完全缓解(cCR)。总有效(ORR)=CR+PR。

　　1.6 统计学方法 所得数据采用SPSS10.0统计学软件进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 随访情况 本组30例患者均完成NCT治疗方案，术后随访至2005年3月，随访率为100%，随访时间18~35个月，中位时间31个月。随访期间未见局部复发或远处转移，长期无瘤生存期及总生存期仍在观察中。

　　2.2 治疗效果

　　2.2.1 乳腺癌原发肿瘤NCT后的疗效 ORR占28例(93%)，cCR占15例(50%),其中7例(23%)达pCR;PR占13例(43%);NC为2例(7%)，见表1。

　　表1 乳腺癌原发肿瘤NCT后的临床及病理疗效(略)

　　ⅡB期16例(100%)有效，均达到降期目的，ⅢA期14例(86%)有效，仅1例(3%)未达到降期标准。

　　2.2.2 乳腺癌NCT后保乳手术的可行性 NCT前原发肿瘤最大径3~10cm，中位值4cm，化疗3~4周期后肿瘤最大径缩小至0~6cm，中位值0.8cm。化疗后肿瘤大小变化见表2。

　　表2 乳腺癌患者NCT后原发肿瘤大小的变化(略)

　　3 讨论

　　NCT作为局部进展期乳腺癌的常规治疗手段，能明显缩小原发肿瘤，降低疾病分期，提高进展期乳腺癌的手术切除率，在可手术乳腺癌治疗中的作用也越来越重要。然而全球最大的NCT前瞻性随机对照研究NSABP B-18表明：用AC方案的NCT组与术后组相比，总体无病生存率和总生存率并无明显区别,仅保乳率明显提高[2]。故目前NCT最吸引人的热点逐渐转为手术前缩小肿瘤，降低临床分期，使患者获得保乳手术机会[3，4]。不过对于亚洲人群而言，乳腺与肿瘤之比相对较小，当肿瘤最大径达3cm以上时直接行保乳加整形手术很难获得好的乳腺外形，如果通过NCT使原发肿瘤缩小甚至消失后再行保乳手术无疑将获得更好的美容效果。

　　由于本组研究中的可手术乳腺癌肿瘤最大径>3cm，对于此类患者我院尚未直接实施保乳手术，故未设立术后对照。回顾NSABP B-18[5]对523例可手术乳腺癌进行术前4个周期的AC方案与术后相同方案的疗效及保乳率相比：前者ORR达80%，cCR为36%，pCR 9%，肿瘤越小化疗反应率越高，保乳率也越高，其中67%获得保乳机会，而后者仅60%有保乳机会(P=0.01)，而疗效为cPR者也比无效者更易行保乳术(P=0.01)。由此不难发现，NCT在可手术乳腺癌患者中不仅可获得较好疗效，而且能明显提高类乳腺癌的保乳率。

　　关于NCT后保乳者的总生存率及局部复发率，由于本组研究随访期短尚在观察中。文献报道也不一样，Schwartz等[6]比较NCT后保乳者与行乳房切除者的5年无病生存率分别为77%，56%，5年总生存率分别为80%，67%，前者生存率未见比后者差，相反，似乎疗效更好，不过这可能与选择NCT疗效较好者行保乳手术有关。

　　本研究中发现原发肿瘤cCR达50%，也就是说，有半数患者NCT后不能触及原发肿瘤，对于此类患者从外科角度考虑若行保乳手术可能会造成了术中不能准确定位原发肿瘤部位，而出现原发灶区域的残余癌细胞切除不彻底，这将会增加局部复发风险率。为此，我们采取每周期NCT前及术前用体检和B超定位后体表标记等方法保证原发肿瘤的准确定位,术后于原肿瘤区(CR者于原肿瘤区乳腺组织)缝线标记，以便于病理医生的检查，避免假pCR现象而造成的术后治疗过轻所致的局部复发或远处转移。

　　综上所述，表阿霉素联合紫杉醇的NCT可明显缩小甚至消灭乳腺癌的原发肿瘤，降低疾病分期，增加保乳手术的机会，应用于早期乳腺癌将获得更高疗效及美容效果。术前仔细的体检、体表的准确定位、术中切缘的冰冻病理检查的保障及术后放射治疗预防措施，会最大程度地降低局部复发率。

　　4 参考文献

　　[1] Veronesi U,Salvadori B.Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast long term results of three randomized trialls on 1973 patients[J].Eur J Cancer,1995,31A:1754-1579A

　　[2] Fisher B,Bryant J,Wolmark N,et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer[J].J Clin Oncol,1998,16：2672-2685

　　[3] Singletary SE,Mcneese MD,Hortobagyi GN.Feasibility of breast-conservation surgery after induction chemotherapy for locally advanced breast carcinoma[J].Cancer,1992,69:2849-2852

　　[4] 周波，佟富中，杨德起，等.表阿霉素联合紫杉醇的新辅助化疗治疗乳腺癌的临床观察[J].中国妇产科临床，2002，3(1)：30-32

　　[5] Fisher B,Brown A,Mamounas E,et.al.Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer:finding from national surgical adjuvant breast and bowel project B-18[J].J Clin Oncol,1997,15:2483-2493

　　[6] Schwartz GF,Birchansky CA,Komarmicky CT,et al.Induction chemotherapy followed by breast couservation for locally advanced carcinoma of the breast[J].Cancer,1994,73:362-369

　　462000 河南省漯河市郾城中心医院