幼儿手指末节离断再植的临床体会
发表时间：2012-05-17 浏览次数：711次
作者：谷培俊,雷明全,黄海东,邓威 作者单位：610021 四川成都，成都军区机关医院创伤显微外科中心
【摘要】 目的 探讨幼儿手指末节再植的临床特点。方法 在高倍显微镜下进行创面彻底清创，仔细寻找断端的血管，精确吻合患指血管，修复神经和肌腱。结果 本组36例(45指)，术后成活38指，成活率为84.4%，成活手指中35指外观形态良好，痛温觉恢复，两点分辨觉3~5mm;有3指部分外观形态发育短小畸形，手部功能较差。结论 幼儿手指末节再植手指要在高倍显微镜下进行，只要术者熟练掌握显微外科技巧，精确的血管吻合技术，手指再植均能取得成功。
【关键词】 幼儿手指末节,离断伤,再植术
随着我国现代机械化的不断提高，儿童手指离断外伤也在不断增多，幼儿手指末节离断伤又是手外伤中的一种常见损伤。为恢复手部的外观形态和手指功能，大多数家属都强烈要求对患指进行再植手术。我院自2005年7月—2008年4月应用显微外科技术进行幼儿手指末节再植36例(45指)，术后成活38指，在临床上取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者36例(45指)，其中男23例(30指)，女13例(15指)。年龄1岁2个月~3岁10个月。致伤原因：切割伤20例(23指)，皮带绞伤7例(11指)，旋转撕拉离断伤3例(4指)，挤压伤6例(7指)。按Yamano分区法[1]一区6指，二区19指，三区20指。
一区为指动脉远侧掌横弓以远;二区为远侧指间关节至指动脉远侧掌横弓之间;三区为中节指骨远侧1/3处至指间关节的区域。笔者在临床上的体会是除一区在断端难以找到供吻合的静脉外，其他部位离断伤均能找到可供吻合的静脉。因此末节手指的分型，对手部伤情的判断、血管的吻合以及指导术者实施再植手术都具有重要价值。
2 手术方法
手术在基础麻醉加臂丛麻醉下进行，对手部离断伤指体远、近端均使采用16倍显微镜镜下进行彻底的清创;同时标记出动脉及神经，并探查判断有无条件进行患指再植，若手指有再植条件，首先用0.……8mm克氏针固定指骨，再用0/5肌腱缝合线缝合肌腱，一区和部分二区手指末节离断患者可不必缝合肌腱。彻底清创完毕后在16倍显微下用0/12无创尼龙线吻合动脉血管2根，再仔细寻找并吻合静脉，每根血管缝合3~4针，在缝合血管时术者务必做到稳、准、轻、巧，熟练掌握显微镜下血管吻合技巧，避免反复进针以免损伤血管，用10-0无创尼龙线缝合神经2~3针，0/5无创尼龙线缝合皮肤，包扎固定患指。术后嘱患者一定要绝对卧床，石膏固定并抬高患肢，一般制动7~10天。静脉给予抗凝、抗痉挛、抗炎等药物，以防止术后患指出现血管危象和伤口感染，对于不配合的患儿，常规药物给予亚冬眠，以保证再植手术的成功。
3 结果
本组患者36例(45指)，术后成活38指，成活率为84.4%;切割伤患者23指全部成活，皮带绞伤11指，6指两平面，成活8指，成活率72.7%;旋转撕拉离断伤4指，成活1指，成活率25%;挤压伤7指，成活5指，成活率71.4%。
本组全部病例均获得随访，随访时间为4~18个月，平均7个月，35指外观形态良好，痛温觉恢复，两点分辨觉3~5mm，3指部分软组织坏死，脱痂后给予换药处理，虽然指体成活，但手部外观形态和功能较差。
4 讨论
4.1 幼儿手指末节再植的特点 (1)幼儿手指末节因指体细小，离体组织少，所以必须利用显微外科技术在高倍显微镜(16倍镜)下仔细进行局部清创和寻找血管、神经，显微镜下小心剪除2mm正常皮缘无活性及受污染的组织，以防止术后患指感染。(2)幼儿手指末节血管纤细、脆弱、壁薄，血管易发生痉挛且与周围组织不易分辨，在寻找和吻合血管时难度较大[2，3]，所以术者必须具备熟练的显微外科技术，要求术者要能够在高倍显微镜下进行稳、准、轻、巧寻找和吻合血管的技巧。(3)幼儿手指末节指体因纤细，耐受性较差，对低温、缺氧、疼痛、暴露、创伤刺激等因素均易发生痉挛，所以术中术后应保持室内温度，一般温度控制在25℃左右为宜，对暴露的患肢皮肤给予局部保暖，在术中对血管尽量减少刺激，通血前给予低分子右旋糖酐50~100ml，使末梢血管扩张，对再植术后患指的恢复是有益的。(4)幼儿手指末节再植手术中应特别注意保护患指的骨骺，尽量不要做关节融合，避免影响术后患指发育，造成患指的功能障碍。
4.2 患指血管的寻找和吻合技巧 手指末节动脉的位置比较恒定，一般在高倍显微镜下容易找到,但局部的静脉管壁极薄，又紧贴皮下，失去血供时与周围组织极不容易分辨。笔者在临床中寻找血管的方法是:(1)地毯式寻找，首先沿创面周围边清创边寻找血管。(2)根据皮下出血点，挤压离体手指指体内的残余血液等方法来判定静脉位置。(3)冲水疗法。在清创过程中边清创边用注射器将配好的肝素盐水冲洗创面，冲开闭合的血管腔以便分辨，这样亦较容易寻找到血管。(4)吻合血管时应先吻合动脉，待通血后见静脉出血，再找出静脉进行静脉吻合。在三区掌侧、背侧静脉相对好找，一、二区掌侧静脉寻找极为困难，笔者在一、二区手指末节离断再植时，采用先吻合动脉，再配合冲水疗法寻找静脉，均能有效地找到静脉，这是手术顺利进行的保障。
幼儿手指末节再植成功的关键是血管吻合的质量和数量[4]，手指末节血管口径大多在0.1～0.……2mm[5]，这就要求术者和助手都要有很好的显微外科技术和操作技巧，能够在高倍显微镜下精细准确的操作，一、二区掌侧静脉紧贴皮下，而且管壁菲薄，吻合时助手用肝素盐水溶液缓慢冲洗血管断端，以便管腔打开，便于在高倍显微镜下以0/12无创尼龙线吻合血管，三区背侧可找到1~3根静脉条件相对较好，可在10倍显微镜镜下吻合。幼儿手指末节再植虽不强调动、静脉比例，但术者一定要有娴熟的显微外科操作技巧。本组病例缝合两根动脉39指，一根动脉6指;一根静脉9指，2~4根静脉34指，5静脉2指。笔者在临床上的经验认为对幼儿手指末节离断伤的患者要尽可能多吻合血管，这是提高患指成活率的关键。
【参考文献】
1 王澍寰.手外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，525-526.
2 Daniel PK,Terzis JK.Reconstructive Microsurge-ry.Boston,Little,Brown & co,1997,127-137.
3 Morriso WA,O'Bmen Macleod AM.Digital replantation and revascularization:a long-term revew of one hundred cases.Hand,1978,10:121.
4 欧景才，黄东.小儿末节断指再植24例.中华显微外科杂志,2003，26：230-231.
5 田万成，宋海涛.小儿指尖断指再植. 中华显微外科杂志,1996，19：8-19.
