监护麻醉管理在鼻综合整形术中的应用

　　作者：邱晓东1，黄金龙2 作者单位：(1. 东南大学附属中大医院 麻醉科，江苏 南京 210009; 2. 江苏省中医院 整形科，江苏 南京 210029)

　　【摘要】 目的：探讨监护麻醉管理(MAC)应用于鼻综合整形术的可行性和安全性。方法：42例ASA分级Ⅰ、Ⅱ级鼻综合整形术患者使用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚行MAC，镇静深度维持改良OAA/S评分2～4分，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，记录RR<8次·min-1超过60 s、SpO2<90%超过30 s的发生率以及术中的体动反应;观察术后恶心、呕吐情况，评估术后患者满意度。结果：MAC过程中，MAP、HR平稳，RR低于8次·min-1超过60 s的发生率为11.9%(5/42)，SpO2<90%超过30 s的发生率为4.8%(2/42)，6例术中发生体动反应，3例女性患者术后有恶心、呕吐，术后满意度评分为(2.4±0.6)分。结论：咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚行MAC可安全有效地应用于鼻综合整形术，患者满意度高。

　　【关键词】 监护麻醉管理; 丙泊酚; 鼻综合整形术

　　Application of monitored anesthesia care in patients undergoingcomprehensive rhinoplasty

　　QIU Xiaodong1, HUANG Jinlong2

　　(1. Department of Anesthesiology, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, China;

　　2. Department of Plastic Surgery, Jiangsu Provincial Hospital of TCM, Nanjing 210029, China)

　　[Abstract] Objective: To evaluate the application of monitored anesthesia care(MAC) in patients undergoing comprehensive rhinoplasty. Methods: Monitored anesthesia care(MAC) with midazolam, fentanyl and propofol was performed in 42 ASA Ⅰor Ⅱ patients undergoing comprehensive rhinoplasty. The level of sedation was maintained at 2-4 in accordance with modified OAA/S score(Observers Assessment of Alertness/Sedation score). MAP, HR, RR, SpO2 were monitored and the incidence of RR<8 beats·min-1 lasting over 60 s or SpO2<90% lasting over 30 s was documented. We also recorded the patients body movement response to surgery, observed postoperative nausea and vomiting symptoms and assessed patients satisfaction after surgery. Results： MAP and HR remained stable in the MAC management procedure. The incidence of RR<8 beats·min-1 lasting over 60 s and SpO2<90% lasting over 30 s was 11.9%(5/42) and 4.8%(2/42), respectively. Body movement occurred in 6 patients during the surgery, and 3 female patients had the symptoms of postoperative nausea and vomiting. Postoperative satisfaction score was 2.4±0.6. Conclusion： MAC can be safely and effectively used in comprehensive rhinoplasty with high satisfaction of the patients.

　　[Key words] monitored anesthesia care; propofol; comprehensive rhinoplasty

　　鼻综合整形术是针对鼻子内部结构进行综合性塑造的一种鼻整形术，其手术刺激小，局部麻醉镇痛效果确切，但手术时间长，患者容易产生紧张焦虑情绪。大多数患者希望术中能给予足够的镇静，对手术过程不留记忆，但又抵触使用气管内插管的全身麻醉。监护麻醉管理(MAC)技术是在监护的条件下给予病人镇静镇痛，以消除病人紧张焦虑情绪、弥补局麻镇痛不全和减少手术牵拉等不良反应的影响。MAC技术可减少麻醉药物的用量，特别是不使用肌松药，降低了术后麻醉相关并发症的发生率，而且可减少麻醉费用。MAC技术由于没有气管插管，气道管理存在风险，其安全性成为争论的焦点，尤其是用于头面部手术的安全性受到质疑，使得MAC技术在临床上的应用受到明显限制。国外有多篇大型的临床总结报告[1-2]认为MAC技术用于整形手术，包括面部整形手术有很好的安全性;国内也有小样本的报道[3-4]认为MAC技术用于颜面部手术安全有效。本研究尝试将MAC技术应用于鼻综合整形术，探讨其可行性和安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　42例欲行鼻综合整形术的患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄19～48岁，男3例，女39例，体重43～72 kg。剔除标准：鼾症、体重指数>25者。

　　1.2 方法

　　术前阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后开放外周静脉,常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。使用中号吸痰管从一侧口角伸入口腔，予29%～33%的氧吸入。静脉注射咪达唑仑0.02 mg·kg-1、芬太尼1 μg·kg-1后手术野消毒铺巾,局麻前静脉注射丙泊酚1 mg·kg-1、芬太尼0.5 μg·kg-1，继以芬太尼1 μg·kg-1·h-1及丙泊酚持续泵注行镇痛、镇静，调整丙泊酚注入速度维持镇静深度为改良OAA/S评分2～4分。改良OAA/S的评分标准：5分指对正常声音呼名反应迅速;4分指对正常声音呼名反应迟钝;3分指仅在大声或反复呼唤后睁眼;2分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应;1分指仅对挤压三角肌有反应;0分指对挤压三角肌无反应。1%利多卡因复合1∶200 000的肾上腺素行局部麻醉。术中如果出现SpO2下降，要求手术医生暂停手术，轻托下颌以使呼吸道通畅，同时调整丙泊酚注入速度。备无菌面罩和加长螺纹管以备出现严重的呼吸抑制时可及时行人工辅助呼吸。

　　病人术后满意度评分：1分为非常不舒服;2分为比较舒服;3分为非常舒服。

　　1.3 观察项目

　　记录MAP、HR、RR、SpO2、RR<8次·min-1超过60 s以及SpO2<90%超过30 s的发生率、术中体动反应发生情况，统计手术时间、芬太尼和丙泊酚用量，观察术后恶心、呕吐的发生率，评估术后患者满意度。

　　2 结 果

　　手术过程中MAP、HR维持平稳。RR<8次·min-1超过60 s的发生率为11.9%(5/42)，SpO2<90%超过30 s发生率为4.8%(2/42)，最低SpO2降至83%，均发生在局麻前给予负荷量的时候，通过局麻刺激或轻托下颌缓解。无一例因呼吸抑制、低氧状态不能改善而需要气管插管或改为全身麻醉。术中有6例发生体动反应，2例发生于首次局麻时，4例发生于追加局麻时。平均手术时间(176±48)min，芬太尼的平均用量为(266±23)μg，丙泊酚的平均用量为(4.5±1.4)mg·kg-1·h-1。3例女性患者术后有恶心、呕吐，给予止吐药后缓解。术后患者的满意度评分为(2.4±0.6)分。

　　3 讨 论

　　越来越多的美容整形手术在门诊完成，以缩短住院时间，节省费用。虽然大多数美容手术可以在局麻下完成，但局麻的不完全镇痛和长时间在清醒状态下手术可能加重病人的紧张焦虑情绪，留下不良的心理体验。MAC技术可以弥补这种缺憾，因此在整形门诊应用越来越多。但MAC的安全性是一直争论的问题，2006年Bhananker等[5]在Anesthesiology发表1篇调查报告，总结了自1990以来MAC相关的临床并发症，发现和全身麻醉一样，MAC也可以引起死亡和永久性脑损害等。但此前也有多项大型的临床总结报告认为MAC可以安全用于门诊整形手术，George等[1]针对3 615例门诊整形手术病人的总结报道，MAC技术应用于此类病人没有发生严重的并发症，发生最多的并发症是恶心呕吐，其发生率也只有0.2%，该文献认为合格的麻醉相关从业人员、安全的麻醉流程和选择合适的病人是保障安全的前提条件。Yehuda等[2]总结了MAC用于4 500例行面部除皱手术的安全性，无一例出现严重并发症，该文认为严格的监护和个体化用药是保证安全的主要手段。

　　本研究42例病人均在MAC下顺利完成手术，有较大比例的病例在给予丙泊酚负荷量的时候出现一过性RR和SpO2下降的情况，但大多数通过局麻刺激或托下颌处理而在60 s内缓解，仅有2例SpO2下降持续超过30 s，SpO2最低达到83%，最长持续90 s，可能是对丙泊酚过于敏感所致，后在保持呼吸道通畅的前提下自行缓解。有1例维持镇静深度在改良OAA/S评分4分时仍出现严重的舌后坠，需持续托下颌以维持呼吸道通畅，分析此人可能隐瞒了鼾症病史。

　　鼻综合整形整个手术过程中，局部麻醉是刺激最大的操作，一般需要给予一定的负荷量，但有出现呼吸抑制的风险，需要减慢注药速度。如果不给予负荷量，会明显增加体动反应的发生率。

　　MAC下镇静深度的控制是MAC技术的重点和争论的焦点。根据ASA最新修订的镇静深度的一体化概念，对镇静/镇痛等级和全麻概念给予明确认定，同时指出MAC并非以控制镇静等级为目的，而主要是以满足临床需要提供的一种麻醉服务。MAC下的镇静等级可随时间变化，可能会经历从中度镇静/镇痛到全麻的不同镇静深度，但所有镇静等级应该都是可控的，因此要求从事MAC应是有资质的人员，应具备处理气道梗阻、通气不足和血压下降的能力，并能按需减浅镇静等级。

　　本研究控制镇静深度的指标是改良OAA/S评分，此方法不能无间断反映镇静深度，有出现镇静过深的可能，所以需要同时严密监测呼吸和SpO2，以防镇静过度抑制呼吸。脑电双频谱(BIS)可以持续监测麻醉深度，是MAC较好的镇静深度监测手段。

　　总之，MAC技术可安全有效地应用于鼻综合整形术，而有资质人员的参与和严格的监护是保证安全的关键。

　　【参考文献】

　　[1] GEORGE B, WILLIAM M, WILLIAM J, et al. Safty and efficacy of officebased surgery with monitored anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery procedures[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111:150156.

　　[2] YEHUDA U, YORAM L, SCHLOMO I, et al. Anesthesia for facial surgery[J]. Aesth Plast Surg,1999,23:296297.

　　[3] 张勇,白承新,孟大为.监护麻醉在鼻内窥镜鼻窦手术中的应用[J]. 辽宁医学杂志,2006,20(5):278279.

　　[4] 方芬,肖旺频,宗酉明,等.监护麻醉在眼科手术中的应用[J]. 浙江医学,2003,25(12):747748.

　　[5] BHANANKER S M, POSNER K L, CHENEY F W, et al. Injury and liability associated with monitored anesthesia care: a closed claims analysis[J]. Anesthesiology,2006,104:228234.