瘢痕各种治疗方法的探讨

　　作者：胡龄之　　作者单位：730900 甘肃，白银市第一人民医院整形科

　　【关键词】 瘢痕 治疗 方法

　　瘢痕形成使组织创伤得以修复愈合，是机体抵御创伤的一种保护性反应。然而，瘢痕形式的修复毕竟是一种代偿性修复，它不能完全恢复损伤组织原有的形态，结构与功能，尤其是在瘢痕形成发生异常时，往往会直接或间接造成机体器官或组织不同程度的形态结构异常(畸形)或(和)功能障碍。瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。然而伤口愈合后因为多种因素的作用导致其结果是产生病理性瘢痕[1]。病理性瘢痕是在创伤修复过程中发生异常，以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积，发生真皮组织过度增生而产生的。病理性瘢痕包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。增生性瘢痕是皮肤真皮损伤愈合后遗留的高出周围正常皮肤、发红、坚硬的病理结构，是创伤后组织过度修复的结果[2]。瘢痕疙瘩是继发于皮肤创伤、烧伤或手术后，以胶原过度沉积于真皮和皮下组织为特征的皮肤胶原性疾病。其表现为过度增长，侵犯邻近组织，呈瘤样增生。瘢痕疙瘩在临床上非常多见，易复发。瘢痕疙瘩患者有明显的家族遗传性，同家族中可有多人患有瘢痕疙瘩，有学者认为是常染色体的显性遗传[3]。本文总结了近年来白银市第一人民医院治疗瘢痕患者各种方法的体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例50例，男39例，女11例，年龄22~39岁。致伤原因车祸8例，利器致伤5例，刀伤5例，烧伤22例，自发性瘢痕疙瘩10例。其中增生性瘢痕32例，凹陷性瘢痕8例，瘢痕疙瘩10例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 外科治疗 手术方法主要以下几种，通常都与其他方法联合使用。

　　1.2.1.1 手术切除加缝合 适合局部皮肤张力小且周围有正常皮肤的，瘢痕直接切除，将瘢痕周围组织行皮下组织分离并行皮下褥式缝合，最大限度地降低皮肤张力，皮肤用6-0或7-0无创缝线缝合。

　　1.2.1.2 手术切除加全层植皮 适合面积较大缺损，非功能部位的治疗，可采用皮鼓切取大张皮片移植。亦可采用腹部全厚皮去除皮下脂肪，修剪后移植，减少皮片挛缩。瘢痕疙瘩患者，术后给予放疗。

　　1.2.1.3 手术切除加局部皮瓣转移术 适合瘢痕疙瘩面积不大且周围有正常皮肤者。可避免植皮后皮片挛缩，亦可避免供皮区二次创伤，减少创面。

　　1.2.1.4 皮肤软组织扩张术治疗瘢痕疙瘩 有学者认为皮肤软组织扩张器埋植时不但可以植入瘢痕周围正常皮肤，也可以植在瘢痕疙瘩下面加以扩张。原理是充分利用周围正常皮肤。扩张完毕切除瘢痕，滑行推进或旋转周围正常皮肤修复缺损。皮肤扩张术在瘢痕邻近组织埋置扩张器，额部瘢痕置于帽状腱膜下层，面颊部在浅筋膜层。扩张器的选择根据瘢痕的面积，一般皮肤扩张需要8~10周，但需二期手术取出扩张器，应当推进或旋转皮瓣修补瘢痕。此方法皮肤组织量多，修复彻底，可减少植皮皮片的挛缩缺点，效果良好，但需根据患者情况而定。

　　1.2.2 压力治疗 压力治疗最早用于烧伤后瘢痕，长期使用会使瘢痕变平变软。该法由Rayer与1894年首先报道，至今仍被广泛采用。其机制可能是:(1)压力造成局部组织相对缺血;(2)压力使血管内皮细胞退变;(3)压力使血流量减少。文献报道:其有效率为60%～85%，外科手术切除后加压疗法有效率为90%～100%[4]。Cheng等[5]用莱卡制作压力衣治疗72例瘢痕患儿(其中9例瘢痕疙瘩，其余为烧烫伤后瘢痕)，压力在5～10 mm Hg之间，根据临床症状的改善和超声波探测瘢痕稳定与否而决定疗程，对治疗抵抗的皮损加用皮损内注射糖皮质激素。能观察到在压力治疗的起初，瘢痕呈指数级增厚，在烧伤后1.5年稳定，随后的2年里逐渐变薄，故建议儿童在瘢痕形成后持续使用压力衣治疗18～24个月，至少12个月。烧伤患者植皮术后或创面(浅度)清创换药愈合后即可使用，白天使用，晚上去除后进行局部按摩，抬高患肢促进血运循环，减轻肿胀。

　　1.2.3 硅胶膜治疗 硅胶膜是一种半透明的膜装结构，一般不单独使用，硅胶膜具有良好的亲水性、亲肤性，通过增加瘢痕组织中的水和作用与局部密合作用以达到软化瘢痕抑制其生长;手术或激素局部注射之后联合硅胶膜外用可有效抑制增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的生长，其有效率达75%～85%[6]。硅胶膜一般在手术拆线后使用，开始每天使用2 h，适应之后可持续12～24 h，硅胶膜污染之后可用中性清洁剂清洗，晾干或吹风机烘干之后反复使用，一般每片可使用1个月左右。一些学者指出，手术后应用硅胶膜，75%～85%的患者可以防止瘢痕的形成[7]，减轻局部瘙痒及痛觉有较好效果。

　　1.2.4 糖皮质激素治疗 激素注射最常用于瘢痕疙瘩最初阶段的治疗，可单独使用也可与其他方法联合使用，临床最常见的是与手术切除联合使用。单独使用激素注射的有效率是50%～100%，复发率9%～50%[8]，激素注射对处于生长期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩效果最好，但对于陈旧性的瘢痕或瘢痕疙瘩，激素治疗仅能使瘢痕不同程度的变软变平，症状改善。大多数采用皮损内注射，但也有少数学者选择皮损下注射，所用的药物包括醋酸氢化可的松、甲基泼尼松、地塞米松、醋酸确炎舒松A及倍它米松等，我院常以曲安奈德注射液作皮内注射，每1~2周注射1次，共3~6次，注射剂量视具体情况而定，但每次不超过2 mg/kg，共治疗66例，均取得较好的疗效。注射激素有可能引起局部组织的萎缩，有时也可引起女性的月经紊乱。激素注射与外科手术联合治疗复发率在0～100%，平均50%[4]。不论哪种药物均与2%利多卡因1∶1混合后均匀注入，进针时缓慢推进，以防患者疼痛剧烈及药物喷出，边注射边观察直至瘢痕疙瘩均匀的出现苍白色。注射完毕后压迫几分钟以防针孔出血。一般情况注射3～4次即可，但要依患者具体情况而定。

　　2 小结

　　病理性瘢痕的治疗是一项棘手的课题[9]。虽然迄今可供选择的方法较多，如手术治疗，压迫治疗、物理治疗、激光治疗及药物治疗等。但其疗效均十分有限。瘢痕疙瘩又是皮肤科和整形外科的常见病，治疗也颇为棘手。主张采用综合治疗，结合患者病史、临床表现以及发病部位、大小、质地、形态等作全面评估，制订全面的治疗方案。面积较小者，可采用瘢痕内注射;较大者采用手术方法治疗。但这都是第一步，随后的放疗、药物治疗等要跟上。目前，对瘢痕的研究已深入到分子及基因水平。一些研究者正试图从研究瘢痕的成纤维细胞生物学特性;胚胎伤口愈合机制;细胞凋亡、细胞因子、细胞外基质在异常瘢痕形成与演变中的作用及其基因调控等问题中着手寻找答案。相信上述问题的阐明，将会逐步导致理想治疗方法的问世。

　　【参考文献】

　　1 Havlik RJ.Vitamin E and wound healing plastic surgery Ewcational Fonndation DATA Committee.Plast Reconstruct Surg，1997，100(7)：1901-1902.

　　2 Ehrilch HP，Desmoulieve A，Diegelmann RF，et al.Morphologicd and immumothemical differences between keloid hypertrophic scar.Am J Pathol,1994，145:105.

　　3 王磊，任虹彩，潘宝珍.瘢痕疙瘩家系.中国优生与遗传杂志，1996，8(1):108.

　　4 Berman B，Bieley HC.Keloids.J Am Acad Dermatol，1995，33(1):117-123.

　　5 Cheng W，Saing H，Zhou H，et al.Ultrasoud assessment of scaldscars in Asian children receiving pressure garment therapy.J Pediatr Surg，2001，36:466-469.

　　6 Dockery JL，Nilson RZ.Treatment of hypertrophic and keloid scarswith silastic gel sheeting.J Foot Ankle Surg，1994，33:110.

　　7 Gold MTI，Foster TD，Adair MA，et al.Prevention of hypertrophicscars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gelsheets follwing a surgical procedure in an office setting.DermatolSurg，2001，27:641-644.

　　8 Sclafani AP，Gordon L，Chadha M，et al.Prerention of earlobe Keliodrecurrence with postoperative corticosteroid injections versus radia-tion therapy:a randomized prospective study and reviewof the liter-ature.Dermatol Surg，1996，22:569-576.

　　9 朱镇森，唐世杰.转基因治疗病理性瘢痕的研究进展.汕头大学医学院学报，2006，19(13):184-189.