经岛叶显微手术治疗高血压脑出血手术策略探讨

　　作者：杜斐雄,廖勇仕,梁日初,段永红　　作者单位：湖南 衡阳，南华大学附属第二医院

　　【摘要】目的探讨高血压脑出血经岛叶治疗的手术策略。方法对我院2005年1月～2011年1月间收治的125例经岛叶显微治疗的高血压脑出血患者手术策略进行回顾分析。结果本组死亡16例(12.8%)，生存109例(占87.2%)。术后21天按正常生活能力评估(ADL)(I级：完全恢复日常生活;II级：部分恢复或可独立生活;III级需要人帮助，扶拐可走;IV级卧床但保持意识;V级植物生存状态.)：I～III 89例(占71.2%)、IV～V 20例(占16.0%)。结论经岛叶显微手术治疗可以缩短手术时间、减轻对脑组织的破坏、直视下清除血肿降低再出血率、提高生存质量。

　　【关键词】 高血压脑出血,显微治疗,经侧裂-岛叶入路

　　高血压脑出血(hypertensive intrabral hemorrhage，HICH)是脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病[1]，治疗目的是挽救病人的生命，减少残疾，提高生存质量。手术是治疗高血压脑出血的有效方法，我们对我院2005年12月至2011年1月间收治的125例经岛叶显微治疗的HICH手术策略进行了回顾性分折，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组男87例，女38例：年龄33～84岁，平均年龄58.4岁。高血压病史1～30年，有13例无高血压病史，但入院时血压超过正常值，合并糖尿病6例。发病到手术时间6h内32例，6～24h 87例，24～72h 6例。

　　1.2　病情与分类

　　所有患者术前均行头颅CT检查。血肿类型为基底节区脑出血，其中左侧基底节区脑出血78例，右侧基底节区脑出血47例，破入脑室者23例。入院检查：格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分 48例，9～12分63例，13～14分 14例。

　　1.3　血肿情况

　　所有患者均经头颅CT检查诊断：血肿量：按多田公式计算=∏/6×L×S×Slice，血肿量30～50ml的82例，50～80ml的36例，>80ml的7例。中线移位<5mm 43例，≥5mm 82例。破入脑室者23例。

　　1.4　手术方法

　　125例均行气管插管全身麻醉，均经耳前1cm处颧弓上缘，颞部直切口，长约5cm，头皮夹止血，双极电凝止血后，乳突撑开器撑开切口皮肤颞肌，颅骨钻避开外侧裂部钻孔一个，用咬骨钳咬除颅骨，扩大骨孔至直径约3～4cm大小骨窗，骨蜡止血，悬吊硬脑膜后，放射状剪开硬脑膜，根据术前CT定位，显微镜下解剖外侧裂，经导叶无血管区切开皮质1～1.5cm，经深约0.5～2cm达血肿腔，显微镜下由血肿中心渐吸除血肿，随着血肿清除颅压下降，脑组织塌陷同时脑搏动及周围脑组织的挤压使血肿向血肿空腔移动，可以进一步清除血肿，血肿边缘与脑组织粘边处需仔细轻柔操做，双极电凝血管，剪断血管后清除周边血肿，深层小血肿不必勉强完全清除，防止造成不可控制的出血.明胶海绵压迫止血至血肿腔生理盐水冲洗无血丝时止。置14号硅胶引流管于血肿腔，间断减张缝合硬膜，留置18号硅胶管于皮下，另戳一孔皮下引出，常规关颅。血肿破入脑室者，依情况在血肿清除术以前作同侧或双侧脑室外引流。

　　1.5　术后管理

　　术后ICU重症监护，控制血压正常水平，电解质平衡，并给予必要的护脑、止血、抗炎、护胃、脱水及营养支持对症处理。病情平稳后转普通病房治疗，微波、低频脉冲等康复治疗。

　　1.6　结果

　　本组死亡16例(12.8%)，生存109例(占87.2%)。术后21天按正常生活能力评估(ADL)[2](I级：完全恢复日常生活;II级：部分恢复或可独立生活;III级需要人帮助，扶拐可走;IV级卧床但保持意识;V级植物生存状态.)：恢复如常，可正常工作为级：I～III 89例(占71.2%)、IV～V 20例(占16.0%)。

　　2　结论与讨论

　　高血压脑出血主要出血来自于血肿前壁，经岛叶显微镜下手术可以短手术时间、减轻对脑组织的破坏，直视下清除血肿、止血，降低再出血率、提高生存质量。

　　高血压脑出血患者出血的主要机制是高血压使脑小动脉壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血性坏死，内弹性纤维层受破坏形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤，当血压骤升时微小动脉瘤破裂引起出血。高血压脑出血最初几个小时内血肿最呈急性膨胀性增大，产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围脑组织缺血[3-4]使血肿周围脑组织受到挤压损伤，影响血液及脑脊液循环，产生脑组织缺血水肿，颅内压增高，甚至脑疝形成，引起继发性脑干损伤.另外，血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物[5]、血浆蛋白、细胞因子等，可造成继发性脑损伤，阻止这些恶性循环病理变化的关健在于尽早清除血肿，解除脑受压，清除毒性物质，这对提高患者生存质量有重要意义。根据临床实践证明[6]，高血压脑出血在出血6小时后血肿周围脑组织出现继发性损害，早期则仅因血肿占位挤压引起脑组织撕裂伤。而目前，高血压脑出血的治疗目的不单纯是挽救患者生命，更重要的是提高患者的生存质量，为此，应尽早清除脑内血肿，减少脑的二次损伤[7]目前高血压脑出血的手术方法有大骨瓣开颅、小骨窗开颅、血肿穿刺置管引流脑室镜下血肿清除及置管引流等。大骨瓣开颅术有直视下清除血肿、止血较彻底、减压充分的优点，但手术创伤大，耗时长，容易引起后期脑积水等并发症，并且多数患者需要行后期颅骨修补术，患者恢复时间长[8]，花费大。颅内血肿抽吸术缺点是因不能在直视下穿刺，再出血可能性较大，且血肿难以及时彻底清除，减压不充分，对血肿较大的或有脑疝时不适宜，不能达到较完全的减轻血肿压迫，尽早减轻血肿产生的凝血酶、补体、血红蛋白分解产物、血浆蛋白[9]等对脑组织产生的继发性损害(第二次颅脑损伤)[10]减轻脑水肿，纠正脑组织缺氧，改善预后。而经岛叶显微治疗，创伤相对小，耗时短，能够彻底清除血肿，充分止血，对脑组织生理影响小，较少引起脑积水等并发症，患者恢复快，同时因颞肌保护避免颅骨修补，提高患者生存质量，减少患者医疗花费，适合在基层推广。

　　【参考文献】

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