早期综合干预治疗对脑卒中后抑郁患者的影响

　　作者：王尚臣,唐蕊,李聪慧,庄向阳　　作者单位：河北省石家庄市中心医院;河北省石家庄市第一医院

　　【摘要】 目的：评估早期心理干预及黛力新治疗对急性脑卒中后抑郁患者神经功能损害康复的影响。方法　将112例脑卒中后抑郁患者随机分为研究组和对照组，每组56例。治疗组在常规治疗的基础上心理干预、服用黛力新，对照组进行常规治疗。2组患者在第2、4周均进行多模式方法诊断(MMADD)、日常生活活动能力(Barthel指数)、智能状况(MMSE评分)、神经功能缺损(NIHSS)评分。结果　治疗前及2周后2组患者NIHSS差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前MMADD及ADL评分差异无统计学意义(P>0.05),2周后MMADD及ADL差异有统计学意义(P<0.05),4周后治疗组MMADD评分和NIHSS评分明显减少(P<0.01)，ADL评分明显增高(P<0.01)。结论　脑卒中后抑郁的早期综合干预，能明显改善卒中后抑郁及神经功能缺损症状和日常生活活动能力。

　　【关键词】 心理疗法,氟哌噻吨美利曲辛片,抑郁,神经功能损害;脑卒中

　　脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见并发症，是造成患者神经功能恢复缓慢及生存质量下降的重要因素。既有神经生物学因素，又有社会心理学因素，患者神经功能受损，被动依赖性增强，心理上产生强烈的失落感和不适应，缺乏康复的信心和积极性。本研究给予患者心理干预及药物治疗，改善患者的抑郁症状，评估神经功能恢复状态，评价脑卒中后抑郁治疗的积极意义，提供临床依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2008年6月至2010年12月在石家庄市中心医院神经内科住院的脑血管病患者112例，男86例，女26例;脑梗死97例，脑出血15例，均为首次发病住院，有神经系统症状和定位体征，经颅脑CT或MRI证实，符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术研讨会通过的“各类脑血管疾病诊断要点”[1]及“中国精神障碍分类与诊断标准”第3版(CCMD-3)[2]经多模式方法诊断(MMADD)诊断为脑卒中后抑郁。排除脑卒中或精神病史、近期有抗抑郁药物摄入史、1年内有重大精神创伤史或较大医疗事件、文盲、有严重认知功能障碍、有较严重失语、合并心肺功能衰竭或其他严重躯体疾病者。

　　1.2　调查用量表及标准

　　1.2.1　多模式方法诊断(MMADD)[3]，专门为脑血管病患者设计，用于评定并诊断脑卒中后抑郁的方法，适用于非精神专科医师。共分3部分：(1)自贝克抑郁自评问卷(beck depression inventory，BDI)，共11项，由患者自评。(2)汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)，共9项，由医护人员提问，通过患者回答问题来评定。(3)为根据上两部分得分诊断抑郁的标准，分为无抑郁、中度抑郁和重度抑郁3个等级。

　　1.2.2　简易智能状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)[4]认知功能缺损标准为：文盲组(未受教育)<17分，小学组(教育年限≤6年)<20分，中学或以上组(教育年限>6年)<24分。

　　1.2.3　Barthel指数[5]是一种评定日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的方法。

　　1.2.4　美国国立卫生院卒中量表(the nih stroke scale，NIHSS)[5]共13项，评价神经功能缺损。

　　1.3　调查与研究方法

　　1.3.1　分组：按疾病类型分层后将112例患者随机分为治疗组56例，男42例，女14例;年龄38～75岁，平均年龄(55±8)岁。其中脑出血7例，脑梗死49例，MMADD平均评分(13.8±1.1)分。对照组56例，男44例，女12例;年龄36～78岁，平均年龄(54±10)岁。其中脑出血8例，脑梗死48例，MMADD平均评分(14.0±1.1)分。2组患者年龄、性别比、病变性质、神经功能评分和抑郁评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.3.2　方法：符合条件患者进行MMADD评定，日常生活活动能力(ADL)用Barthel指数调查;智能状况用MMSE调查，认知功能缺损的患者(小学文化<20分，初中及初中以上文化<24分)将被排除，未被排除者记录智能得分;神经功能缺损使用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评定;共分治疗前及治疗后2、4周。

　　1.3.3　治疗方法：2组均给予神经内科基础治疗，包括一般处理措施及病因治疗，出血性脑血管病采用降颅压、脑保护剂、康复训练等。缺血性脑血管病采用改善循环、抗血小板聚集、抗凝、神经保护剂及康复训练等。治疗组同时给予心理干预治疗，每周2次，30 min/次，较重抑郁患者，给予氟哌噻吨美利曲辛片(商品名：黛力新，氟哌噻吨0.5 mg/片+美利曲辛10 mg/片，丹麦灵北制药有限公司生产)口服，2次/d，早晨、中午各服1片。心理干预主要采用支持性心理治疗，治疗要素：再保证、解释、指导、建议、疏导、鼓励及改变患者的环境等[6]。干预具体方法是先询问、倾听患者存在的心理问题，让患者充分宣泄，再向患者及家属讲解脑血管病的常识、预防、治疗及康复知识，按治疗要素有针对性地进行心理治疗。

　　1.4　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组治疗前后MMADD评分比较

　　2组治疗前MMADD评分比较无统计学意义(P>0.05);治疗2周后，2组MMADD比较差异有统计学意义(P<0.05),4周后，2组MMADD比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1　2组治疗前后MMADD评分比较

　　2.2　2组治疗前后ADL和NIHSS比较

　　2组治疗前ADL、NIHSS评分比较无统计学意义(P>0.05);治疗2周后2组ADL比较差异有统计学意义(P<0.05)，NIHSS评分较治疗前均有减少，但差异无统计学意义(P>0.05); 4周后治疗组NIHSS评分明显减少，ADL评分明显增高差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2　2组治疗前后ADL和NIHSS比较

　　3　讨论

　　PSD为脑卒中后常见并发症之一，Gordon等[7]用DSM-Ⅲ为诊断标准调查的脑卒中急性期PSD发生率为62%。包锡卿等[8]研究显示1年后脑卒中后抑郁发生率20.4%～54.4%，可见脑卒中后抑郁的发生率非常高。脑卒中后抑郁的产生，既有生物学方面的因素，又有心理社会方面的因素，符合生物、心理、社会医学模式，原发性内源性机制，即抑郁的发生与大脑损害引起去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的平衡失调有关，Starkstein等[9]认为去甲肾上腺素能与5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑、基底神经节、放射冠到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可能影响去甲肾上腺素能与5-HT能神经通路，使NE和5-HT含量下降而导致抑郁。反应性机制，即家庭、社会、生理等各种影响，脑卒中的神经功能缺损严重打击了患者的心理，导致病后出现心理平衡失调。

　　本研究采用了心理治疗联合黛力新抗抑郁治疗，是针对脑卒中后抑郁的可能发生机制而采用，心理治疗减轻患者的心理平衡失调，黛力新作用于NE和5-HT的平衡失调。黛力新是两种活性成分氟哌噻吨和美利曲辛，三氟噻吨是一种神经阻滞剂，不同剂量具有不同药理作用，大剂量时对突触后膜多巴胺D1 与D2 受体均有拮抗作用，小剂量时只阻断突触前膜的D2 受体，对突触后膜则无作用。突触前膜D2 受体被阻断可促进突触间隙神经递质的代谢与释放，从而拮抗抑郁。美利曲辛主要是抑制单胺氧化酶类神经递质的再摄取，尤其抑制去甲肾上腺素能神经元对去甲肾上腺素再吸收，使突触间隙的去甲肾上腺素增加。综合作用的结果是提高突触间隙多巴胺、NE 及5-HT等多种神经递质的含量，提高情绪，改善抑郁症状，调整中枢神经系统的功能而治疗PSD[9]。黛力新疗效好，见效快，不良反应少，安全，依从性好，适合PSD的急性期和长期维持治疗[10]。

　　2组患者治疗前无明显差异(P>0.05);2周后，组间患者MMADD、ADL组间差异有统计学意义(P>0.05)，NIHSS评分两组间比较尚无统计学意义(P>0.05)，说明联合治疗2周后脑卒中后抑郁症状已有改善，促进了患者康复的积极性和信心，促使患者ADL明显改善，神经功能缺损因与脑损害关系更密切，更多依赖大脑、神经的恢复，因此NIHSS评分虽有减少，但组间无明显差别(P>0.05);经治疗4周后，治疗组MMADD评分和NIHSS评分明显减少，ADL评分明显增高，组间比较MMADD、ADL、NIHSS评分均有统计学意义(P<0.05)，说明由于脑卒中后抑郁的治疗，致使患者康复效果显著，明显的促进了神经功能缺损的恢复，提高了日常生活活动能力，与Appelros等[11]的研究结论相类似。因此，早期诊断PSD，及时、有效的综合抗抑郁治疗，可加快神经缺失功能恢复，提高生活质量，促进患者早日康复，具有重大的现实和社会意义。

　　【参考文献】

　　1　中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)，脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996,29：376.

　　2　中华医学会精神科分会主编.中国精神障碍分类与诊断标准.第1版.济南市：山东科学技术出版社，2001.83-88.

　　3　缪鸿石，南登昆，吴宗耀主编.康复医学理论与实践.第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.1842-1844.

　　4　张明圆主编.精神科评定量表手册.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1998.121-126,184-187.

　　5　朱镛连主编.神经康复学.第1版.北京：人民军医出版社，2001,147-151,171-174,183-184.

　　6　刘平，汪向东，陶林等译.心理治疗讲座.天津：天津科技出版公司，1990.258-265.

　　7　Gordon WA，Hibbard MR，Egelko S，et al.Issues in the diagnosis of post-stroke depression.Rehabili Psychol,1991,36：71-87.

　　8　包锡卿，王庚鑫，刘贤臣，等.脑卒中后抑郁患者的心理干预前瞻性对照研究.中国心理卫生杂志，2001,15：260-262.

　　9　Stakstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients with and without post-stroke depression matched for size and location of lesion.Arch Gen Psychiatry,1998,45：24.

　　10　魏敬能.黛力新治疗脑卒中后抑郁的临床研究.安徽医药，2010,14：710-711.

　　11　Appelros P，Nydevik I，Terent A.Living setting and utilization of ADL assistance one year after a stroke with special reference to gender differences.Disabil Rehabil,2006,28：43-49.