瘢痕畸形应用脱细胞异体真皮复合移植的疗效观察
发表时间：2011-09-23 浏览次数：628次
作者：吴仁中,李喜伟 作者单位：商城县鲇鱼乡卫生院烧伤整形科，河南 商城 465350
【摘要】目的 评价脱细胞异体真皮在烧伤后期瘢痕畸形整形中的应用价值。方法 对24例烧伤后期瘢痕畸形病人整形后继发创面进行脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植。结果 24例病人复合移植皮片成活率为95%。成活的复合移植皮片具有外观平整，颜色与邻近正常皮肤相近似，无明显收缩，触之柔软，耐磨，弹性好等特点。结论 脱细胞异体真皮是烧伤后期瘢痕畸形整形中比较理想的材料。
【关键词】 脱细胞异体真皮 瘢痕 复合皮移植
四肢关节功能部位深度烧伤后形成的瘢痕增生、挛缩畸形，会造成较大的功能障碍，在过去的治疗中一般需要移植自体中厚皮或全厚皮。但供皮区常会遗留更大的瘢痕，增加了患者的痛苦。近年来，我们应用北京桀亚莱福生物技术公司生产的J1型脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片进行复合移植，修复24例烧伤瘢痕畸形病人整形手术后的继发创面，取得了满意疗效，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共24例30个肢体，均为烧伤后瘢痕挛缩畸形病人，其中男性14例，女性10 例，年龄3～53岁，平均34.2岁。瘢痕主要位于四肢关节功能等部位。手术时间为创面愈合后一年左右、瘢痕基本稳定的病人。手术继发创面均进行脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植，植皮区面积为40cm2～198 cm2，平均105.5cm2。
1.2 手术方法
在止血带下进行手术，切除瘢痕组织要彻底，松解要充分，彻底止血，将脱细胞异体真皮用无菌生理盐水冲洗3次。移植时将异体真皮光洁的基底膜面向上，粗糙的真皮面向下直接贴敷于创面，平铺整齐，注意与创面之间不能有气泡、血凝块和皱褶等，异体真皮不能打折、重叠，保持网眼开放。用可吸收线将异体真皮间断缝合固定于创缘，取自体刃厚头皮片覆盖在脱细胞异体真皮上。凡士林油纱布适度加压包扎。以石膏固定制动肢体，2～3周后拆线。
2 结 果
2.1 临床疗效
本组24例病人用脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植成活率为95%，个别未成活部分经过换药均能自行愈合。自体刃厚皮片、脱细胞异体真皮和创面基底三者结合紧密。拆线后所有病例均于植皮区外贴瘢痕贴，应用弹力套加压预防瘢痕再生，并加强功能锻炼。术后6～12个月随访见复合移植皮片外观平整，光洁度好，色素沉着少，颜色与邻近正常皮肤相近似，触之较软，弹性好，无明显收缩，耐磨，其效果等同于或优于大块中厚皮片移植的效果。
2.2 典型病例
患者男性，13岁，因火焰烧伤后右腘窝部瘢痕挛缩1年入院，在全麻下行右腘窝部瘢痕切除松解及脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植术，植皮面积为10 cm×8 cm，自体刃厚皮片来源于头皮，术后7天更换外层敷料，注意保留最内层的凡士林油纱布，21天后拆线，见复合移植皮片成活良好，外观平整，头皮供皮区6天愈合，头发生长良好。一年后随访，右膝关节功能恢复好，触之较软，肤色接近正常。
3 讨论
深Ⅱ度烧伤创面愈合后或大面积全层烧伤因自体皮源不足，经自体薄皮片移植或自体微粒皮移植等常有不同程度的瘢痕形成，且外观不整，痛痒难忍，尤其在功能部位往往导致畸形和功能障碍。自体表皮移植后瘢痕增生明显的主要原因是缺少真皮成分对成纤维细胞的抑制作用，成纤维细胞过度增殖，胶原和硫酸软骨素等过量沉积，导致毛细血管树型结构和真皮-表皮连接结构再生受阻。有人报道单纯自体表皮覆盖后，膜片下有较多的肌成纤维细胞，它的收缩使邻近的胶原纤维束缩短，导致创面愈合后即收缩[1]。因此，单纯自体表皮移植或自体微粒皮移植后瘢痕组织增生明显。
当应用未经脱细胞程序处理的异体真皮进行移植时，因真皮中的细胞成分，如皮肤附件细胞、血管内皮细胞等都具有一定的抗原性，常常发生急性或慢性排斥反应。Livesey等[2]报道利用新鲜的异体皮肤，通过特定的化学处理，首先将具有高度免疫抗原性的表皮层，从皮肤上脱掉。随后再对真皮层进一步处理，将真皮内可引发被宿主识别的外来成分，如成纤维细胞、血管内皮细胞及各种皮肤附件的细胞成分脱除掉。保留了细胞外基质的形态结构和组成成份，并完整地保留了界于真皮层与表皮层之间的基底膜。基底膜对于其上表皮细胞的生长、分化具有极为重要的作用，可以引导细胞新生和扩展。缺少基底膜将导致移植后皮肤易脆裂、起水疱等问题。
脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片复合移植愈合的机理是：(1)由于脱细胞异体真皮去除了具有抗原性的细胞成分，移植于创面后，不会引起排斥反应，不会被吸收，而将永久存留于创面;(2)刃厚皮片提供表皮细胞的来源;(3)植入后脱细胞异体真皮内有新生血管长入和成纤维细胞移入[3]。
在实验研究的基础上，应用脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植的临床应用已有报道[4，5]，是近年来治疗深度烧伤及瘢痕畸形新的方法。有报道在脱细胞异体真皮上移植的自体皮成活率不高，主要是由于移植的脱细胞异体真皮没有长入足够的毛细血管的缘故。脱细胞异体真皮移植一周是不能完全血管化的，真皮内没有血管或真皮深层仅有少许血管无法给真皮上移植的自体皮提供较好的营养，显然会影响自体移植皮的成活率[6]。
本组24例病人采用脱细胞异体真皮加自体薄皮片移植修复四肢瘢痕畸形，结果移植皮片成活率为95%，部分皮片坏死是因为皮片下积血或感染等因素。这就要求手术中严格无菌操作、止血彻底、适当加压包扎、制动固定。供皮区选用头皮，因头皮厚，愈合快，取皮后不遗留瘢痕，不影响毛发再生等优点。我们在应用过程中，发现脱细胞异体真皮具有以下优点：(1)保留了胶原纤维，弹力纤维和网状纤维等真皮组织，使皮片移植成活后柔软、收缩少、色泽改变轻;(2)真皮基质的结构类似于体内真皮基质，可抵抗创面胶原酶的消化，长期存活于宿主体内;(3)宿主成纤维细胞和新生血管长入脱细胞异体真皮内，进行真皮重建。
脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植应用于临床，既能保证移植后复合皮片的外观及功能的恢复，又能够减少供皮区新的瘢痕形成，减少了瘢痕增生挛缩畸形和功能障碍，最大限度地恢复了患者功能，减少了手术次数，缩短了治疗周期，是修复深度烧伤创面及瘢痕畸形一种较好的覆盖物，具有广阔的临床应用前景。
【参考文献】
[1]崔正军,陈璧,汤朝武,等. 培养的自体角朊细胞膜片与异体真皮重组复合皮移植的实验研究[J] 中华整形烧伤外科杂志，1999,15(2)：109～111.
[2]Livesey SA，Herndon DN，Hollyoak MA，et al. Transplanted acellular allograft dermal.matrix. Potential as a template for the reconstruction of viable dermils[J].Transplantation,1995,60(1):1～4.
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[6]陈璧,贾赤宇.复合皮移植[M]. 西安: 第四军医大学出版社,2004. 8～10.
