百克瑞对肛瘘手术后创面临床疗效观察

       作者：曹永清,黄鸿翔,郭修田,王琛　　作者单位：1 上海中医药大学附属龙华医院 200032;2 上海中医药大学附属岳阳医院; 3 上海交通大学附属第六人民医院;4 上海高科生物工程有限公司

　　【关键词】 百克瑞 肛瘘 术后 创面

　　肛瘘术后创面修复是一个复杂的生理、生化活动，术后创面感染、创面分泌物、创缘反应、肉芽生长状况等因素均可影响创面修复。本临床研究对肛瘘手术后创面采用百克瑞纱布换药治疗，观察术后创面情况，结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年1月至2007年6月，上海中医药大学附属龙华医院肛肠科、上海中医药大学附属岳阳医院肛肠科及上海交通大学附属第六人民医院肛肠科初次接受手术治疗的住院肛瘘患者，连续进入试验观察。

　　纳入标准符合：18岁至60岁肛瘘术后伤口最宽处大于2.5 cm，距肛缘距离大于3 cm，深度大于1.5 cm。排除结核感染肛瘘、克罗恩病并发肛瘘、癌性肛瘘、肛周湿疹等。

　　本次共观察60例，男48例占80.00%，女12例占20.00%，两组在平均年龄及性别比较上无明显差异，具有可比性。

　　1.2 评价指标

　　1.2.1 观察指标

　　细菌学检查： 分别于术后第3天、术后第5天、术后第8天第2次换药前(术后第3天为1、2次换药前)，用消毒棉签在1cm2取样创面上反复擦拭3次，将棉签放入采样试管，随后送检进行细菌种类鉴定和细菌定量。

　　创面观察：分别于手术结束时、开始试验前、试验后每天换纱布前及试验第6天揭开纱布后，摄局部数码像片。并观察创面分泌物量：1～8层纱布，记1分;9～16层纱布，记2分;16层纱布记3分。观察创缘红肿：创缘红肿0～2.5 cm，记1分;红肿2.5～5 cm，记2分;红肿5 cm，记3分。肉眼生长新鲜情况：新鲜，记1分;次新鲜，记2分;不新鲜，记3分。

　　试验结束后，随访每个患者住院时间和伤口愈合时间。

　　不良反应观察：使用纱布前后监测生命体征，局部观察伤口灼痛、皮疹、水肿等皮肤刺激和过敏反应。

　　1.2.2 疗效评价

　　细菌学指标：比较两组细菌清除情况，计算清除率(清除率=转阴例数原阳性例数×100%)。

　　创面改善情况：比较两组分泌物量、创缘红肿、创面肉芽组织新鲜程度。

　　不良反应发生情况：比较两组不良反应发生率。

　　1.2.3 安全性评价 在用药前及疗程结束时各检测1次。包括：血、尿常规检查、心电图、肝功能(谷丙转氨酶)、肾功能(尿素氮、肌酐)检查。

　　1.3 临床试验方法

　　1.3.1 病例数 60例，试验组、对照组各30例。

　　1.3.2 分组方法 患者随机分配进入试验组、对照组进行临床研究。

　　1.3.3 试验用药和换药方法 试验组药物：由上海高科生物工程有限公司生产并免费提供，规格：7 cm×14 cm。在手术后第3天，创面用生理盐水冲洗后覆盖百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布，然后再覆盖无菌纱布。每日更换2次，连续使用5 d。对照组药物：为类似规格凡士林油纱布，用同样方法换药，连续使用5 d。

　　1.4 统计分析 两组可比性分析，定性资料采用卡方检验， Wilcoxon秩和检验。定量资料采用t检验。假设检验统一使用双侧检验，显著性水平α取0.05。

　　2 结 果

　　2.1 细菌学检测

　　2.1.1 两组患者术后第3天细菌学检测比较 两组患者，治疗前后予细菌学检测，细菌学以G-杆菌及G+杆菌分类，治疗前细菌学分布无显著性差异，P0.05。治疗后细菌学分布两组有显著性差异，P0.05。

　　2.1.2 两组患者治疗后5 d、8 d细菌学检测比较。两组患者术前第3天治疗前细菌学检测比较经Wilcoxon秩和检验，两组间治疗前细菌学检测比较，P0.05。两组患者术后第3天治疗后细菌学检测比较 经Wilcoxon秩和检验，两组间治疗后细菌学检测比较，P<0.05。两组患者治疗后5天细菌学检测比较 经Wilcoxon秩和检验，两组间治疗后细菌学检测比较，P<0.01。两组患者治疗后8天细菌学检测比较经Wilcoxon秩和检验，两组间治疗后细菌学检测比较，G-杆菌P<0.01，G+杆菌P>0.05。

　　2.1.3 两组患者细菌学评估 清除率评估。两组患者细菌学清除率评估比较经Wilcoxon秩和检验，两组间治疗后细菌学清除率评估，P<0.01。

　　2.2 创缘反应评分结果 经Wilcoxon秩和检验，两组患者创缘反应评分，术后第3天、第4天无显著性差异，术后第5天开始两组患者创缘反应评分有显著性差异。

　　2.3 创面渗出量评分结果 经Wilcoxon秩和检验，两组患者创面渗出量评分，术后第3天、第4天无显著性差异，术后第5天、第6天、第7天、第8天有显著性差异。说明治疗组渗出明显少于对照组。

　　2.4 创面肉芽新鲜度评分结果 经Wilcoxon秩和检验，两组患者创面肉芽新鲜度评分比较，术后第3天、第4天无显著性差异，术后第5天、第6天、第7天、第8天有显著性差异。

　　2.5 创面愈合时间 见表6。经t检验，两组患者平均创面愈合时间，有显著性差异，P0.01。试验组明显优于对照组。表6 两组患者平均创面愈合时间比较

　　2.6 安全性结果 两组均无严重不良事件发生。

　　3 讨 论

　　肛瘘感染的细菌大致分为两类[1]：一类为皮源性细菌，包括金黄色葡萄球菌、凝血酶阳性葡萄菌;另一类为肠源性细菌，包括链球菌属、假单胞菌属、大肠杆菌属等。

　　目前肛瘘的治疗多以手术治疗为主，术后创面修复愈合是一个连续的复杂过程，包括创面炎症反应期、细胞增殖分化及肉芽组织增生期、组织重塑期等主要过程。创伤愈合研究表明，伤口局部感染时，微生物会产生外毒素、内毒素和蛋白水解酶等有害物质，会破坏机体细胞，导致毛细血管阻塞，局部组织缺血坏死，使肉芽生长缓慢，影响伤口生长的速度[2]。肛瘘术后创面面临细菌感染的风险，影响创面的创缘反应、液体渗出及愈合时间。百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布以竹纤维纱布浸润复合溶葡萄球菌酶生产而成，复合溶葡萄球菌酶由溶葡萄球菌酶和新溶菌酶采用具有国家发明专利的酶复配技术复配而成。溶葡萄球菌酶是一种含锌的金属蛋白酶，专一降解金黄色葡萄球菌等细胞壁具有甘氨酸肽键结构的细菌，通过裂解其细胞壁达到杀菌的目的。新溶菌酶直接裂解肽聚糖中的β1,4糖苷键, 使多糖支架松散，使细菌或酵母菌与霉菌细胞壁溶解，导致微生物死亡。新溶菌酶系经基因改变酶结构，可促进酶分子进入革兰氏阴性菌内膜，而导致革兰氏阴性菌死亡。由于是来源于枯草杆菌YT-25的溶菌酶，其粗酶溶液中含有天然的细胞溶解因子(native cell lyticfactor)，能增强溶菌酶对细胞壁的渗入，可以溶解包括铜绿假单胞等多种革兰氏阴性杆菌。溶葡萄球菌酶和新溶菌酶各自从两个环节裂解细菌的细胞壁，协同作用，不仅大大增强了酶的杀菌效果，而且拓展了杀菌谱[3]。这一作用在较短时间内即可完成，即使细菌处于静止期时也可以进行，不同于传统的抗菌素。

　　此次研究结果显示：临床试验第1天，试验组G-菌阳性例数即从28例降低到5例，清除率为82%;G+菌阳性例数也从研究前的9例降低到2例，清除率为78%。试验结束时，试验组G-菌阳性例数降到了1例，G+菌阳性例数变为了0，清除率分别达到96.4%和100%。试验组清除细菌的效果显著高于对照组(试验结束时，G-菌的清除率为24%，G+菌的清除率为58%。)，两组治疗后细菌清除率有显著性差异。说明百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布对各类细菌均有较好的杀灭作用。

　　肉芽组织形成的速度和上皮化速度二者之间的平衡是创面愈合的关键。肉芽组织形成的速度依赖于脂肪穹隆损伤的深度和感染的程度，而如果所有因素都处于有利状态，创面则呈现上皮化良好，肉芽组织生成减少并受抑制;反之，创面上皮化形成不良，不能有效地阻止肉芽组织形成，则会导致愈合缓慢或低质量愈合。创面修复过程中微量元素可能通过影响胶原合成和分解代谢过程以及改变成纤维细胞基因表达在瘢痕组织形成和转归中发挥作用。瘢痕中胶原合成与氧自由基密切相关，Zn、Cu、Fe、Mn 、Se 作为酶类抗氧化剂超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶的必需成分，对体内氧自由基的清除发挥了重要的作用。百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布后期有助于减少创面渗出和提高创面肉芽新鲜度评分。同时百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布是一种含锌的溶葡萄球菌酶，锌离子具有促进细胞分裂和加快创面愈合的作用。

　　本次临床研究结果显示，治疗组创面愈合时间(24.57±4.82)d与对照组(28.57±4.44)d相比明显缩短。除了百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布的杀菌作用创造了一个相对无菌的愈合环境，还可能与溶葡萄球菌酶是一种含锌的蛋白酶有关。

　　百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布有助于减少创缘反应。试验第3天开始，试验组创缘反应的评分显著低于对照组。虽然随着时间的延长，两组的创缘反应趋于一致，至第8天两组不再有显著差异，但说明百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布可以提前减轻创缘反应，有利于减轻患者痛苦，促进创面愈合。

　　安全性评价显示，两组均无严重不良反应，实验室检查指标提示临床应用安全。

　　总之，百克瑞复合溶葡萄球菌酶杀菌纱布应用于肛瘘术后创面，对创面细菌具有较强的杀灭作用，细菌清除率高。可明显降低创缘炎性反应，减少创面渗出，增强创面肉芽新鲜度。可加速创面愈合，临床应用安全，对创面无明显刺激，可以在肛肠科使用。

　　【参考文献】

　　[1] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南山东科学技术出版社,1996711.

　　[2] 付小兵,王德文.现代创伤修复学[M].北京人民军医出版社,1999252.

　　[3] 王太星.生物酶在消毒中的作用[J].中国消毒学杂志,2001,18(4)234.