下睑袋治疗的改良术式

　　作者：翟红宇　　作者单位： 北京市，伊美尔整形美容机构连锁伊美尔明仁医院整形美容外科

　　【关键词】 手术;睑袋;整形

　　睑袋是下睑眶隔脂肪疝出及皮肤松弛膨出的表现，下睑袋整形术是常见的整形美容手术之一，传统的睑袋整形术注重切除疝出的眶隔脂肪及多余的皮肤，未特殊处理松弛薄弱的下睑支持结构，术后易出现下睑外翻等并发症，效果也欠持久[1，2]，笔者自1998年以来，采用下睑眶肌筋膜韧带提紧﹑眼轮匝肌提拉紧缩法治疗下睑松弛患者488例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者488例，男22例，女466例;年龄30～70岁，平均年龄40岁，双侧下睑均有不同程度皮肤皱纹，睑袋突出伴颧部组织松垂，部分患者眼轮匝肌肥厚明显。

　　1.2 方法

　　下睑由皮肤，皮下组织，眼轮匝肌，下睑睑板，眶隔及眶隔脂肪，睑结膜构成。其中眼部眼轮匝肌位于眶缘表面，起自内眦韧带，环绕睑裂后终止于内眦韧带，部分纤维止于颞部及颊部的皮肤及额肌。眶肌筋膜韧带位于外眦韧带内下方，起于下睑眼轮匝肌外侧1/3的深面和下睑板外侧1/3下缘，止于上颌骨眶下缘的外下1/4骨膜上，长12～15 mm，宽10～12 mm。

　　眼下睑睫毛下1 mm处设计平行于下睑缘的切口，内端起于内眦下外方1.5 mm，外端至外眦下2 mm与外眦水平线夹角约30°设计与鱼尾纹一致的斜形切口。采用采用0.5%利多卡因(含1：40万盐肾上腺素)溶液行局部浸润麻醉后，按设计切开，在皮肤与眼轮匝肌之间潜行分离至眶下缘水平，在距睑缘下约1 cm处，沿肌纤维走向钝性剥离眼轮匝肌，在其深层向下分离，形成眼轮匝肌肌瓣，牵开机瓣，暴露眶隔膜，充分显露内、中、外脂肪团，适量切除疝出的眶隔内脂肪组织，电凝止血。将切口下份眼轮匝肌向外眦方向轻轻提拉，使眼轮匝肌处于自然张力状态，在切开的眼轮匝肌外1/3的深层，以蚊氏钳游离1 cm的眶肌筋膜韧带(不剪断此韧带)，将之向上方牵拉至外眦韧带处，用30 丝线将眶肌筋膜韧带行褥式贯穿缝合固定在眶外缘骨膜处，即可见颧外组织明显上移，提拉后，切口上、下份眼轮匝肌出现部分叠合，因此，将切口上份眼轮匝肌向下轻拉覆盖下份眼轮匝肌，以不使睑缘外翻为度，将切口上、下份眼轮匝肌分三点瓦合，如果眼轮匝肌过于肥厚，则应予以适量切除，然后嘱患者睁眼上视，展平并切除多余的下睑皮肤，用70线间缝合。术后加压包扎36 h，4 d拆线。

　　2 结果

　　本组488例患者，其中220例随访1～3个月，较常规去除睑袋的手术平均多去除皮肤5 mm，下睑皮肤皱纹明显改善，眶颧部皮肤较术前平坦，术后无血肿、睑外翻，无眶下缘及眼鼻沟凹陷畸形发生，效果满意，36例术后恢复较慢，60例随访1～6年，未发现睑袋复发、睑球分离、睑外翻、外眦下垂等并发症，远期效果满意。

　　3 讨论

　　随着年龄的增长，人的皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜出现退行性病变，而致组织松弛，使眶内脂肪向外疝出[3，4]，形成了睑袋。睑袋整形手术的方法有内、外两种入路，本方法属于外侧入路，适于40岁左右患者，此类患者随年龄增长，不但有眶内脂肪、眶隔筋膜、眼轮匝肌及皮肤等组织退行性改变导致组织松垂，眶隔内脂肪疝出形成睑袋，而且附近颜面组织如颧眶部皮肤、皮下组织亦有退变和松弛[5，6]，临床表现为下睑皱纹明显，颧部组织呈下垂状[7]。传统的去睑袋的手术单纯解决眼睑部组织的松垂，但不彻底，其邻近的眶颧组织对其仍有影响，不能最大限度地上提及去除松垂组织[8]。另外，下睑眼轮匝肌在维持下睑前壁张力中起主要作用，睑袋治疗的目的，不单纯是为了美容，应尽量恢复下睑前壁的正常张力，以减少术后睑袋的复发。我们采用眶肌筋膜韧带提紧并固定于外眦韧带和提拉紧缩瓦合眼轮匝肌的睑袋整形方法，不但使邻近松垂的颧眶部组织上提，改善了颧眶部组织的松垂，还最大程度地保留了下睑眼轮匝肌的完整性，并且恢复了其弹性肌力，加强了下睑前壁的张力，而且也可有助于更多量的去除下睑的松垂皮肤组织，使术后效果更理想。高景恒等[3，9]认为，眶肌筋膜韧带提紧的方法较常规的睑袋手术方法可以多切除下脸皮肤3～5 mm，且不会出现传统手术去除皮肤量过多而致的下睑外翻畸形，我们在临床实践中也证实了这一点。眶肌筋膜韧带位于眼轮匝肌外侧1/3深层和眶下缘外下1/4骨膜的浅层之间，稍加游离，即可分离出1.0 cm长度，将其牵拉至外眦水平的眶外缘处，此时可见下睑皮肤、眼轮匝肌和颧骨外侧皮肤明显上移，这对改善眶下皮肤软组织松垂和去除多量下睑皮肤，起到了很大的作用，手术效果确实，接近于眶缘骨膜下韧带提紧术的效果。另外，在术中是钝性分开下睑眼轮匝肌，未破坏其原有的解剖结构，利于眼轮匝肌的重叠缝合，以加强下睑前壁张力。术中要注意，上份眼轮匝肌覆盖下份眼轮匝肌时，不宜过度，以免引起睑外翻;下份眼轮匝肌向外眦方向悬吊时，亦应适度，避免由于肌肉的牵拉引起皮肤不平整，影响外观效果。在本手术过程中，剥离皮肤与眼轮匝肌，分别达眶下缘水平，剥离范围广泛，易于舒展下睑松弛老化的皮肤。而且经去除、拉紧皮肤后，改变了皮肤与眼轮匝肌固有的附着的关系，使它们重新粘连结合，消除了下睑皱纹[7]。术中设计的眼轮匝肌切口低于皮肤切口，目的是为了在睑板上保留较多的肌肉，以避免皮肤和睑板之间直接粘连，形成双眼皮皱褶和轻度睑外翻畸形，同时皮肤切口接近睑缘，愈合后，瘢痕更加隐蔽。术前让患者取立位、闭眼，并轻压眼球，可准确地判断下睑袋内、中、外脂肪团突出的情况，术中适量的去除三组脂肪团，避免术后发生下睑凹陷。另外，眼轮匝肌肥厚者，应适量去除一条。否则，提升后的眼轮匝肌堆积，外观显臃肿，本组有59例行眼轮匝肌部分去除术。要根据患者的年龄、职业、发病原因以及表现形式，合理选择睑袋术式，这是睑袋整复术取得良好效果的前提。

　　本手术方法的优点总结：(1)分层次剥离，消除了皮肤、眼轮匝肌、眶隔间的相互制约关系，可最大程度地纠正皮肤松弛。(2)眼轮匝肌的提拉、瓦合，既纠正了眼轮匝肌的松弛情况，恢复了其弹性肌力，也加强了下睑前壁的张力，延缓了睑袋的复发。(3)眶肌筋膜韧带提紧的方法较常规的睑袋手术方法可以多切除下脸皮肤3～5 mm，既防止了传统手术去除皮肤量过多而致的下睑外翻畸形，又使效果接近于眶缘骨膜下韧带提紧术。(4)保留下睑眼轮匝肌的完整性，术后下睑缘凸度自然，睑周结构的立体感强，避免了因去除眼轮匝肌而造成下睑平坦、缺乏立体感等，睑外翻方生的可能性也降至最低。缺点：由于组织分离广泛，手术创伤较大，容易造成术中出血及术后血肿、淤血，术后恢复较慢。其预防方法：(1)术中彻底止血;(2)术后加压包扎36 h。

　　【参考文献】

　　1 Hamr ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgeyry.Clin Plast Surg，1996，23：1720 .

　　2 De La Plza R，Appoyo JM.A new technique for the treatment of paipebral.plast Peconstr Surg，1988，81：677687.

　　3 高景恒主编.实用美容手术.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1988.5354.

　　4 范希玲，宋建良，姚建民，等.下睑局部解剖在眼袋整复术中的临床意义.实用美容整形外科杂志，2001，12：192193.

　　5 裴宁，李晓威，刘湛，等.同时矫正鱼尾纹的下睑袋整形术.实用美容整形外科杂志，2003，14：216.

　　6 邢新，欧阳天祥，李军辉，等.眶隔缩紧在改善睑袋整复效果中的作用.中国实用美容整形外科杂志，2004，15：183186.

　　7 王炜，王卫峻，林晓曦，等.眶肌筋膜韧带提紧眼袋整形及下睑外翻的分类和预防.实用美容整形外科杂志，2001，12：295298.

　　8 王炜，王卫峻，祁佐良，等.眶区年轻化策略——王韧带松解及提紧的睑袋整形术(待续).中国实用美容整形外科杂志，2005，16：205208.

　　9 王炜，王卫峻，祁佐良，等.眶区年轻化策略——王韧带松解及提紧的睑袋整形术(续).中国实用美容整形外科杂志，2005，16：268270.