5种带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损

　　作者：付强,庄永青,傅小宽,杜冬,姜浩力,常丽　　作者单位：深圳市人民医院手显微外科，广东 深圳 518020

　　【摘要】目的 探讨5种带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损的手术方法及临床效果。方法 采用拇指尺或桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、中指尺侧或环指桡侧指神经血管蒂岛状皮瓣修复拇指腹缺损28例，皮瓣均含有感觉神经，皮瓣切取的最大面积5.5 cm×3 cm。结果 28例皮瓣全部成活，经6～12个月随访，拇指指腹外形及感觉功能恢复优良，指腹两点辨别觉5～12 mm。结论 严格选择适应证，5种带感觉神经的皮瓣血供可靠，操作简单，可较好的恢复拇指指腹的外形和感觉。

　　【关键词】 外科皮瓣;指腹缺损;拇指;皮神经

　　Recovery of soft tissue defect in thumb puip by five kinds of island skin flap with cutaneous nerve　FU Qiang，ZHUANG Yong-qing，FU Xiao-kuan，et al　Department of Hand and Microsurgery,Shenzhen People′s Hospital,Shenzhen 518020,China

　　Abstract: Objective To probe the results of 5 kinds of island skin flap with cutaneous nerve in repairing the pulp defect p of the thumb.Methods 28 flaps of 5 different kinds were devised to repair the pulp defect of the thumb：radial or ulnar dorsal neurocutaneous concomitant vessel pedicled island flap of the thumb,dorsal island flap of the index finger,ulnar finger artery island flap of the middle finger,and radial finger artery island flap of the ring finger.All flaps included cutaneous nerves.The largest flap was 5.5 cm×3 cm.Results Follow-ups for a period of 6 to 12 months.All the flaps survived with satisfactory shape and sensory restoration.Avrage of the two-point discrimination was 5 mm to 12 mm.Conclusion Each of these 5 sensory flaps can preserve satisfactory shape and good sensory function.

　　Key words: surgical flaps;pulp defect;thumb;cutaneous nerve

　　拇指指腹软组织缺损是手外科的常见损伤，多应用皮瓣修复，且需要重建良好的感觉功能。指腹感觉对于完成握捏等动作意义重大。随着各种含感觉神经的微型皮瓣修复拇指指腹缺损手术的开展,对于拇指指腹缺损修复术后的功能恢复有了跨越式的进步。深圳市人民医院手显微外科2005年3月至2007年3月采用5种携带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损28例，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组28例，男22例，女6例。年龄16～50岁，平均26.5岁。均为拇指指腹软组织缺损。损伤类型：挤压撕脱伤10例，冲床伤6例，电锯伤6例，瘢痕挛缩4例，电烧伤皮肤坏死2例;其中6例合并拇长屈肌腱损伤。岛状皮瓣类型：拇指尺背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣9例，拇指桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣6例，示指背侧岛状皮瓣7例，中指尺侧指神经血管蒂岛状皮瓣4例，环指桡侧指神经血管蒂岛状皮瓣2例。皮瓣面积最小为2 cm×1.5 cm，最大为5.5 cm×3 cm。

　　1.2 手术方法

　　受区彻底清创或松解瘢痕，修复拇长屈肌腱后设计和切取皮瓣：(1)拇指尺桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣[1]：以拇指腕掌关节的尺、桡侧与拇指之间关节尺、桡侧的连线为皮瓣轴线。旋转点在第一掌骨远端或近节指骨两侧，最远可达拇指指间关节的尺桡侧。切取范围：远端达掌指关节背侧远端，近侧可延伸到腕掌关节背侧，两侧至第一掌骨侧缘。先在皮瓣近端切口内解剖出皮神经后，即做内侧或外侧切口并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内走行，皮瓣的解剖层面在伸肌腱膜的浅层。切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮瓣。再切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，保留蒂宽约1.0～1.5 cm。蒂部需保留皮神经和1～2支指背浅静脉，将皮瓣旋转180°经皮下隧道或开放隧道转移至受区，在显微镜下将指背神经与一侧指固有神经吻合。供区创面宽度在2 cm以内可直接缝合，否则须植皮修复。(2)示指背侧岛状皮瓣[2]：以第二掌骨的桡侧为皮瓣的轴线，旋转点在第一、二掌骨夹角处。切取范围:远端至食指近侧指间关节背侧,两侧至侧正中线,近侧可向近端延伸至第二掌骨头近侧，于第一、二掌骨间做纵向“S”形切口，在真皮下向两侧分离皮肤，在第二掌骨桡侧辨认第一掌背动脉的走行，但不宜先游离第一掌骨背动脉，血管位于深筋膜的深方,剥离时应包括第一背侧骨间肌的肌膜，再沿设计切口,在示指近节伸肌腱膜浅层由远端锐性向近端切取掀起皮瓣,血管蒂部带1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂,将血管束及桡神经浅支的示指背侧分支包裹在筋膜蒂内,经皮下隧道或开放隧道转移,缝合修复缺损的创面,供区植皮。(3)中指尺侧或环指桡侧指神经血管蒂岛状皮瓣[2]：分别以中环指指屈肌腱的尺侧和桡侧为皮瓣轴线，以手掌面指蹼近侧1.5 cm为旋转点，皮瓣远侧在甲根近侧，近端依需要而定，两侧不越过手指掌、背侧中线。在手指侧方做侧正中线或掌侧锯齿状切口，显露指固有动脉和神经，剥离蒂部时应将血管周围的疏松结缔组织带在血管上，向近侧延长切口至两指固有动脉汇成一条指总动脉处，结扎由指总动脉至另一手指的指固有动脉。为增加指固有神经的长度，将指总神经纵向分离。沿神经血管蒂在手指远端侧方形成皮瓣。将岛状皮瓣自皮下隧道穿过移至受区，供区植皮。

　　2 结果

　　术后皮瓣全部成活，切口均一期愈合，其中1例示指背侧皮瓣术后出现较为严重的静脉回流障碍，拆除蒂部缝线后淤紫减轻，成活后遗留瘢痕。术后随访6～12个月，指腹皮瓣外形饱满，质地柔软，感觉功能恢复均在S3+以上，两点辨别觉5～12 mm，其中，拇指桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣平均为12 mm，拇指尺背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣平均为11 mm，示指背侧岛状皮瓣平均为8 mm，中指尺侧和环指桡侧指神经血管蒂岛状皮瓣平均各为5 mm。1例拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣供区直接缝合后虎口轻度挛缩，虎口开大较健侧减少10%;2例伴有拇长屈肌腱损伤患者术后由于肌腱黏连拇指指间关节活动范围较健侧减少10°～15°。其余病例拇指指间关节屈伸良好，对指对掌接近正常。另有1例中指皮瓣供区遗留瘢痕，指伸功能轻度受限。

　　3 讨论

　　拇指在手功能中占有重要的地位，拇指指腹的主要功能是对指对掌，完成捏持这一精细动作，且指腹具有精细的感觉功能，可以看成是手指的眼睛，皮瓣修复拇指指腹缺损的基本要求是质地优良，耐磨损，同时要有良好的感觉和饱满的外形。修复拇指指腹缺损的方法很多，早期使用的远位带蒂皮瓣由于外观臃肿，无感觉且需要2次手术断蒂等缺陷趋于淘汰，而吻合血管神经的拇趾腓侧趾腹皮瓣由于难度高风险大在临床应用中受到一定限制。本组5种皮瓣均携带感觉神经，或随蒂转移，或与受区神经缝合，皮瓣均取自厚薄适中、质地柔软的拇指背侧或邻近手指，从术后的外形和感觉功能恢复上看，这5种皮瓣基本能满足拇指指腹缺损修复的需要。

　　适应证的选择：对指背皮肤无损伤，甲根周围较完整的拇指指腹缺损，尤其是末节指腹软组织缺损应以拇指尺背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣修复为主，缺损靠近桡侧多选择拇指桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣修复。拇指指腹缺损伴有甲床损伤、指端损伤或近、远节指腹同时缺损修复面积较大时，可选用带神经的示指背侧岛状皮瓣转移。对感觉功能恢复要求较高的，可用中环指指神经血管蒂岛状皮瓣修复。

　　手部携带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损具有操作简单，血供丰富，皮瓣带感觉神经可最大限度的恢复感觉功能，外形饱满，可1次完成修复手术等共同的优点。比较以上5种皮瓣又各有优缺点。

　　1992年Bertelli[3]最早提出皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣，拇指尺、桡背侧皮神经和伴行血管二者关系密切，血管出现率高达100%。另外，拇指背尺桡侧皮神经的伴行血管在甲根部相互吻合，血供非常可靠[4]。皮瓣远端蒂转移时血供来自指间关节水平的神经营养血管与指掌侧动脉分支的吻合或来自甲根血管网，因此，甲根未受损伤者，更适合本皮瓣，它具有以下优点：(1)不牺牲主要血管，创伤小，不影响手指血运;(2)供受区在同一部位，皮肤质地相似，皮色正常;(3)操作简单，供区创面宽度在2 cm以内可直接缝合，功能影响较小。缺点：皮瓣携带感觉神经需要和受区指神经缝合，感觉恢复稍差。供区在暴露部位，术后因瘢痕、植皮等影响美观，皮瓣可切取的面积有限。拇指尺背侧皮瓣靠近虎口，皮瓣面积较大时供区直接缝合可能会造成虎口挛缩，本组1例2.5 cm×3 cm皮瓣供区直接缝合后虎口开大较健侧减少10%。

　　带神经的示指背侧岛状皮瓣和中环指指神经血管岛状皮瓣均由知名动脉供血，血供可靠，在修复拇指指腹缺损时均是顺行转移[5]，静脉回流较顺畅，不需要缝合神经，感觉功能恢复较好，前者可切取面积较大，本组切取面积最大的皮瓣为1例示指背侧皮瓣，后者为手部皮瓣中感觉恢复最完全的皮瓣;缺点是相对创伤较大，供区植皮后遗留色素沉着，外观欠佳，若留有瘢痕会对手指伸屈功能产生不良影响，中环指指动脉皮瓣要牺牲1条指动脉和指固有神经，对手指血运和感觉功能影响较大[6],皮瓣早期有错位感觉。

　　手部岛状皮瓣在移植中往往存在静脉回流不畅[7]的情况，尤其是逆行岛状皮瓣静脉多采用“迷宫式途径”迂曲逆流，手术中应保留血管蒂周围的疏松结缔组织，以保护2条伴行静脉间的交通支和旁路侧支的完整[8]，该类皮瓣要求蒂部带1～1.5 cm宽的筋膜蒂(指神经血管蒂皮瓣可以带少量筋膜)，将血管和神经包含其中，而且蒂部要求保留真皮下浅筋膜到深筋膜层深面的全层厚度，切开皮肤后即用剪刀在真皮下潜行分离，保护好浅筋膜，切忌切开皮肤后为剥离血管蒂而破坏周围筋膜。皮瓣转移时皮下隧道应足够宽大，避免蒂部受压，或直接采用明道转移，皮瓣可设计成水滴样，切取皮瓣后蒂部携带三角形皮瓣，采用明道转移时可减轻蒂部张力。拇指背侧皮瓣切取面积较大时，不要勉强将供区拉拢缝合，创面应予植皮，术后早期功能锻炼，防止瘢痕挛缩。拇指尺桡背侧皮神经伴行血管岛状皮瓣修复末节指腹缺损时需要逆行旋转180°，导致皮瓣携带的皮神经断端位于缺损远端，给神经缝合带来困难，应在切取皮瓣时在近端保留较长一段皮神经，转移后适当反折与相邻的指神经缝合，这也是该皮瓣感觉功能恢复稍差的原因之一。

　　【参考文献】

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