谷氨酰胺对重症创伤患者内毒素水平的影响
发表时间：2011-09-07 浏览次数：656次
作者：李钢,卢长虹,刘光晶,李小兵 作者单位：天津市第一中心医院烧伤整形科，天津 300192;邯钢医院烧伤整形科
【关键词】 毒素
随着严重创伤日益增多，伤后多脏器功能障碍综合征(MODS)的防治日益成为研究热点。为此笔者对2004年8月至2007年7月在本院住院的40名严重创伤患者应用谷氨酰胺(Gln)进行治疗，并观察血浆Gln浓度对创伤后血浆内毒素的影响，从而分析Gln对MODS的预防作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者40例,其中男28例、女12例，年龄18～60岁，平均年龄38岁。15例患者为多发胸腹部创伤且合并大面积全层皮肤撕脱,总面积占体表面积15%～20%;10例患者为骨折或脊髓损伤合并重度肢体软组织挫裂伤;15例单纯烧伤患者，总面积40%～60%体表面积，深二度至三度。早期给予平稳抗休克治疗，创面手术、创面换药及抗生素应用按常规进行。
1.2 分组 本组患者按随机数字表法随机分为Gln组和对照组各20例。两组患者年龄、性别、伤前体重、创伤性质及严重程度、伤后入院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法 两组患者保证氮和热量的营养支持，其中蛋白质每日2.0g/kg(±5%)，热量每日180kJ/kg(±5%),热量∶氮约为150∶1，糖脂双能源供热比例约为3∶2。Gln组患者每日按0.5g/kg的剂量，分3次口服或通过胃管管饲服用Gln(安凯舒)颗粒，对照组患者每日通过胃管或口服甘氨酸。
1.4 检测指标 (1)采集血浆:于0、1、3、7、14、21天晨空腹抽取静脉血2mL，抗凝，4℃、离心15分钟后取血浆，置-80℃低温冰箱保存以测血浆Gln;于0、3、7天晨，空腹抽取静脉血6mL，抗凝，4℃、离心15分钟后取血浆，分装后置-80℃低温冰箱保存以测血浆内毒素。血浆样品的采集与处理均在严格无菌和去致热源的条件下进行。(2)Gln浓度检测:采用反相高效液相色谱法[1]在LC-10A高效液相色谱系统(日本岛津公司)上测定。(3)内毒素检测：用细菌内毒素定量测定仪(天津大学无限电厂生产的BET-32型)采用鲎试剂定量法[2]检测。
1.5 统计学方法 数据以x±s表示，采用SPSS10.0统计软件，行t检验。
2 结果
2.1 严重创伤后两组患者血浆Gln浓度明显低于正常值，Gln组患者用药3天后，血浆Gln浓度显著高于对照组(P<0.01)，且逐渐增高，至伤后14天已达正常范围，而对照组3天后下降更明显。
注：血浆Gln浓度正常值：679.5±85.0μmol/L[3]， *两组比较P<0.01，#与治疗前比较P<0.01
2.2 严重创伤后两组患者血浆内毒素显著增高，Gln组用药后内毒素显著低于对照组(P<0.01)。
*两组比较P<0.01，#与治疗前比较P<0.01
3 讨论
随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，目前认为肠道是创伤应激的中心器官之一[4]。胃肠道黏膜缺血缺氧性损害，致使肠源性内毒素吸收，继而刺激产生大量炎症介质。研究表明，病理状态下，穿越肠黏膜屏障的内毒素首先与肠道固有层、黏膜下层处的巨噬细胞接触，使之活化并分泌大量炎症介质，造成肠黏膜局部微循环障碍，加重黏膜损伤，使得更多的内毒素穿越肠黏膜入血，形成恶性循环。从肠道入血的内毒素及其他炎症介质循门静脉扩散至全身其他脏器，激活内皮细胞、巨噬细胞等，引起大量炎症介质的释放，激发炎症介质瀑布样反应,引起免疫功能紊乱，导致失控性炎症反应，最终发展为多器官功能衰竭乃至死亡。肠黏膜屏障损害所致的内毒素大量入血及由此引发的全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS是重症患者死亡率居高不下的原因[5]。因此有效的保护肠黏膜屏障从而降低内毒素水平，成为防治SIRS和MODS的重要环节。
细菌产生的内毒素通过肠道及创面大量入血，成为血浆内毒素升高的主要原因，而Gln能提高血浆灭活内毒素的能力。Gln可从几个方面抑制内毒素的生物活性：(1)Gln能维护肠黏膜屏障，减少内毒素穿越肠黏膜进入体内，降低免疫细胞活化程度，抑制过度炎症反应;(2)Gln能促进肝脏谷胱甘肽的合成，提高肝脏清除内毒素的能力，从另一个方面降低血浆内毒素水平;(3)Gln抑制巨噬细胞对内毒素的敏感性，减少炎症介质的释放，抑制炎症介质的级联放大效应;(4)Gln还具有增强机体免疫功能如促进淋巴细胞分泌干扰素等[6]。
严重创伤患者对Gln的需求量大增，而合成相对不足，致Gln浓度下降，需及时足量补充Gln，以维护肠黏膜屏障，防止或减轻细菌和内毒素移位导致的肠源性感染和全身高代谢反应[7]。
总之，目前Gln的基础研究逐步深入，我们通过本研究，观察严重创伤患者早期应用Gln治疗后血浆Gln、内毒素的变化，从临床机制方面深入探讨Gln通过抑制内毒素对严重创伤后MODS及SIRS防治作用。阐明对于严重创伤患者及时、足量补充外源性Gln是一种重要的治疗措施，为临床减低MODS或SIRS发生率提供有效帮助。
【参考文献】
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