溶痂期行削痂加植皮术治疗深度烧伤24例

　　作者：孙群 作者单位：安徽省芜湖市第二人民医院 烧伤整形科，241000

　　【摘要】 目的 探讨深度烧伤患者在溶痂期的治疗。方法 对24例深度烧伤患者在溶痂期行削痂术，其中23例行植皮术。结果 22例患者创面一期愈合，1例患者行2次植皮术愈合，1例未植皮患者行换药术愈合。结论 削痂加植皮是治疗溶痂期深度烧伤患者的有效方法。

　　【关键词】 深度烧伤 溶痂 削痂术 皮移植术

　　深度烧伤包括深Ⅱ°、Ⅲ°及Ⅳ°烧伤，对于此类型烧伤的治疗，削痂是有效的治疗方法[1]。传统观念认为削痂术应定在伤后3～5 d进行[2]，而陆树良等认为伤后24 h内行削痂术可以更好地促进深Ⅱ°创面的愈合[3]，因此说早期手术是治疗深度烧伤的有效方法。但是有一部分深度烧伤的患者，因为经济原因及观念落后，伤后创面自行应用土单方或美宝烧伤膏，因疗效不佳而住院行正规治疗，入院时已为伤后1周，创面已溶痂，错过了最佳手术时间;还有一部分患者，第1次削痂手术后，因坏死组织未削除干净，创面不愈，1周后创面溶痂。对于此类患者的治疗，常规方法为换药自愈或换药待肉芽创面出现后，再行植皮术。此种疗法致使病程迁延，患者因换药疼痛或生活不便而痛苦不堪。即使创面勉强愈合，因上皮菲薄，反复破溃而易形成残余创面;对于大面积烧伤患者，因创面溶痂而暴露在外，易导致创面脓毒症。我科自2005年以来，于溶痂期采用削痂术治疗深度烧伤患者24例，23例加行植皮术。取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本组24例，男17例，女7例，年龄1～62岁，平均年龄30.2岁。其中烧伤14例，沸水烫伤6例，热力灼伤4例。TBSA分别为1%～66%，程度为深Ⅱ°～浅Ⅲ°。早期治疗应用土单方5例;应用美宝湿润烧伤膏7例;因各种原因致使手术时间延迟7例;因坏死组织削除不尽而致创面溶痂5例;合并Ⅱ型糖尿病3例。

　　1.2 方法 (1)手术治疗：所有患者术前24 h均采用抗生素湿敷以减轻创面感染，后接受削痂术，此时创面已溶痂，有较多分泌物。其中23例患者加行植皮术，手术时间为伤后第7～22 d。(2)针对大面积烧伤患者，应积极加强肠内、肠外营养，尤以肠外营养格外重要。主要为全血、血浆、人体白蛋白等为主。将总蛋白维持在60 g/L左右，白蛋白维持在30 g/L的水平。(3)所有患者术前、术后均接受抗感染治疗。入院后采用血培养和分泌物培养，以选择敏感抗生素。(4)降糖：对有糖尿病的患者，采用胰岛素、外周降糖药联合或单独应用以控制血糖，将血糖值控制在8～10 mmol/L[4]，并随时监测。

　　2 结果

　　本组24例患者中，22例植皮成活率在95%以上;1例因出血控制不佳至皮片成活率在70%左右，经二次手术植皮愈合;1例未植皮，创面大部分2周愈合，残余创面经换药40余天方愈合。总有效率为100%，优良率为92%，取得了良好的效果。

　　3 典型病例

　　患者女，59岁。因双下肢酒精火焰烧伤6 d就诊。拟“双下肢酒精火焰烧伤15%、Ⅱ°～Ⅲ°”收住。患者伤后在当地医院予以美宝烧伤膏外用，并行静脉补液(具体不详)。因疗效不佳转入我院。查体：创面分布双大腿、双小腿、左足背。创面涂布大量黄色油膏，基底苍白，局部弹性欠佳，总面积约15%，呈Ⅱ°～Ⅲ°，其中深度创面约12%。入院后第2天即在麻醉下行“双下肢深度创面12%削痂+植皮术”。术中可见创面呈“乱槽槽”状。在驱血带控制下，手术部位仍然易出血，采取热盐水纱布包扎和外用稀释肾上腺素擦拭，出血好转。予以植皮加压包扎后松驱血带，术后创面植皮全部成活。

　　患者女，41岁。因头面部颈部、臀部、四肢火焰烧伤1 h就诊。拟“头面颈部、臀部、四肢火焰烧伤66%Ⅱ°～Ⅲ°伴轻度气管吸入性损伤”收住，其中深度创面约35%。入院后经抗休克补液治疗，病情平稳。于入院后第3天在麻醉下行“四肢深度烧伤35%削痂+辐照猪皮包扎术”。术后平稳。术后10日，因坏死组织未削除干净，双下肢创面溶痂。测得总蛋白值为61.5 g/L，白蛋白值为27.1 g/L，血糖值为6.85 mmlol/L。于伤后第14天在麻醉下行“双下肢深度创面25%削痂+植皮术”。术中仍可见创面呈“乱槽槽”状。在驱血带控制下，创面有少量出血，采取热盐水纱布包扎后出血得以控制。术后创面植皮大部分成活，成活率在95%以上。

　　4 讨论

　　患者处于溶痂期时，创面呈“乱槽槽”状，有较多分泌物，组织充血水肿。此时手术，必然会有大量出血。本文建议术前术中术后应用综合性止血措施，包括：(1)肢体止血带技术;肢体削痂及在止血带及驱血带控制下进行。(2)对于面颈部、躯干及臀部等不能使用止血带的部位，削痂时的出血量很大，可痂下注射含1∶500000肾上腺素的等渗盐水，使术区创面肿胀，通过压迫和收缩血管的双重作用，减少术中失血[5]。(3)对于创面仍有出血的部位，可外用热盐水纱布外敷、1∶200000的肾上腺素的等渗热盐水纱布外敷或稀释后的凝血酶擦拭，以减少出血。(4)术后应用止血药物。本组通过这些止血方式，术中出血少，术后植皮成功率高，达到了治疗目的，仅1例因止血不充分，出现植皮部分坏死。处于溶痂期的创面，由于组织充血水肿明显，术中对坏死组织及正常组织的界限不易判断。手术时易损伤正常组织。对此，我们可术前24 h在外包扎敷料中加用亚甲基蓝，术前30 min揭开敷料，此时坏死组织被染成蓝色，而健康组织不着色[6]。手术时顺着染色的坏死平面削除即可最大限度地减少正常组织的损伤。

　　大面积烧伤后伴随着体液的大量的丧失，全血和白蛋白消耗严重，易出现贫血和低蛋白血症。勉强手术会导致体内蛋白的再次丢失，病情可更趋恶化。只有加强营养支持治疗，将总蛋白维持在60 g/L左右，白蛋白维持在30 g/L的水平时，方可行手术治疗。对于血糖值高的患者，必须将血糖控制在8～10 mmol/L后，再行手术治疗。术后一定要实行监控，防止血糖的波动。

　　行削痂术时，最好加用植皮术。因为深度烧伤的自行愈合是通过残存的汗腺、皮脂腺上皮细胞扩散爬行实现的。若不植皮，即使创面勉强愈合，也可能因新生上皮菲薄、易破溃而形成残余创面;若达到Ⅲ°，创面甚至难以愈合，从而形成残余创面而迁延不愈。植皮术可有效地减少此种情况的发生。本组即有1例患者，因家属拒绝植皮，仅愿意行削痂术，致使创面大部分愈合后，残余创面经较长时间换药方愈合，给患者造成一定的痛苦。部分使用美宝湿润烧伤膏的患者，创面始终潮湿，溶痂快，坏死组织液化，利于细菌繁殖，导致创面感染，程度加深[7]。他们在家治疗时，均为暴露疗法，因无空调，冬天无法保温而瑟瑟发抖;夏天需要散热而被蚊虫叮咬，患者十分痛苦。本组7例患者因使用美宝烧伤膏后，疗效不佳而住院。入院后，行清创术，后予以抗生素纱布外用包扎，择日即行削痂+植皮术，除1例术中因出血致植皮成活率在70%左右，余患者创面全部愈合。

　　虽然在治疗溶痂期深度烧伤时，削痂+植皮是促进创面的愈合的有效手段，但我们仍然建议在治疗深度烧伤时，应及早手术。因为这样可以减少并发症，更快、更好地促进创面的愈合。

　　【参考文献】

　　[1] 毛远桂，张志安，肖长辉，等.削痂术在Ⅲ度烧伤创面的应用[J].中华烧伤杂志，2004，20(4)：244.

　　[2] 许伟石，张民权，主编.现代烧伤治疗[M].北京：科学技术出版社，1995.45.

　　[3] 陆树良，廖镇江，向 军，等.烧伤后24小时内削痂对深Ⅱ度创面局部炎症的影响[J].中华烧伤杂志，2005，21(1)：2426.

　　[4] 陈 康，吴荣宗，吴 娟.老年性糖尿病患者严重烧伤的治疗体会[J].临床外科杂志，1998，6(4)：242.

　　[5] Robertson RD,Bond P,Wallace B,et al.The tumescent technique to significantly reduce blood loss during burn surgery[J].Burns,2001,27(8):835838.

　　[6] 王志远，罗小林.应用亚甲蓝测定手烧伤早期削痂深度[J].第一军医大学学报，2005，25(9)：11901191.

　　[7] 周玉新，兰建国，员 科，等.烧伤创面外用药不当致脓毒症2例[J].中华烧伤杂志，2005，21(2)：147.