虎口撑开器加皮瓣移植修复重度虎口挛缩

　　作者：贺文楠,蒋振刚　　作者单位：新乡市中心医院，河南 新乡

　　【摘要】目的：总结自制虎口撑开器加皮瓣移植对重度虎口挛缩的治疗作用，探讨综合治疗的重要性。方法：2002年6月-2008年6月，37例虎口重度挛缩粘连松解后用撑开器固定，用各种带蒂或游离皮瓣移植，术后注重康复治疗。以物理测量评价疗效，对数据进行统计分析。结果：37例皮瓣完全成活，术后随访6-12月，6月时测量虎口角平均增加32-65°，虎口宽度平均增加30-55mm。结论：虎口撑开器加皮瓣移植可有效开大虎口，综合治疗可以预防术后虎口再挛缩。

　　【关键词】 撑开器,外科皮瓣,移植,虎口挛缩

　　【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effects of supporting blot plus flap transplantation repairing severe contractures of the first-web space, and to investigate the comprehensive therapeutic significance of severe the first-web space cicatricial contracture. Method ：From June, 2002-June, 2008, 37 cases with severe the first-web space cicatricial contracture were fixed with supporting blot and underwent repairment of various pedides and free skin, exercise were taken after operation. All data were analyzed by statistics. Results：The flaps of 37 cases obtained success, the angle of the first-web space was augmented an average of 32 - 65°, the width of the first-web space was augmented an average of 30 -55mm, All data between pre-opertion and post-opertion had significant difference (P﹤0.01). Conclusion ：Supporting blot plus flap transplantation can effectively augment the first-web space, comprehensive therape prevent from repeated contracture after opertion.

　　【Key words】Supporting blot ; Surgical flap; Transplantation; Contractures of the first-web space 虎口的严重外伤，常合并拇收肌、第一背侧骨间肌及拇短屈肌等深部组织损伤，招致虎口挛缩，拇指不能外展、对掌，严重影响拇指的功能。松解瘢痕、肌肉甚至关节囊后行中厚皮片移植或皮瓣移植，术后往往出现再挛缩。我们在充分松解瘢痕的基础上应用自制的虎口撑开器加不同方式的皮瓣移植修复重度虎口挛缩37例，取得满意疗效，现报告如下：

　　1.资料与方法

　　1.1 临床资料：2002年6月 - 2008年6月收治的烧伤及创伤后重度虎口挛缩的患者37例，男31例，女6例。年龄13-45岁，平均33.46岁。左手22例，右手15例。初始损伤原因：烧伤17例，鞭炮爆炸伤5例，车祸伤11例，挤压撕脱伤4例。病程自外伤后到手术修复间隔时间为7-24月，平均14月。术后随访6个月以上。

　　1.2 器械简介：自制虎口撑开器由三部分组成：￠2.5mm的克氏针、固定螺栓、滑槽，见图一。固定螺栓一端有￠2.5mm孔可容克氏针穿过，一端可在滑槽中滑动，螺母有耳状翼，徒手即可作松紧调整。

　　图一 自制虎口撑开器

　　1.3 治疗方法：根据局部皮肤及肌肉、关节囊挛缩情况选择手术方法。瘢痕切除后，切断拇收肌甚至第一背侧骨间肌及拇短屈肌深头，有关节囊挛缩者切开掌侧关节囊，充分开大虎口。于第1、2掌骨基底垂直骨干钻入克氏针，分别用食指背侧岛状皮瓣、桡动脉鼻咽窝皮瓣、前臂骨间背侧皮瓣、髂腹股沟皮瓣、臂外侧皮瓣等修复虎口缺损。术后安置撑开器，术后第2天起，循序渐进调整螺栓，至合适宽度时拧紧螺母固定。

　　1.4 术后康复训练：指导患者进行拇指各个关节主、被动练习，术后3周内，被动屈伸拇、示指，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。加用理疗消除水肿，改善皮瓣血运，促进伤口愈合。3周去除撑开器后让患者佩戴拇指对掌位塑胶支具，嘱其日夜佩戴，白天坚持运动锻炼。

　　1.5 统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行统计分析，各定量检测结果用均数±标准差( ±s)表示，计量资料用两组间成对的t检验，p≤0.05为有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1 评价指标：对每个病例均测量术前及术后6个月的虎口宽度、虎口角。虎口宽度：按顾玉东[1]的标准，以拇指处于掌侧外展位获被动牵拉最宽位进行测量，拇指指间关节纹尺侧点与示指掌指关节纹桡侧点之间距离为虎口宽度。挛缩分度以与健侧比相差1/3以内为轻度，1/3-1/2为中度，大于1/2为重度。虎口角测量[2]，将手掌平放于桌面，拇指与示指呈外展位，虎口尽量张开，测量拇指指间关节纹尺侧点、示指掌指关节纹桡侧点与虎口最深点之间的角度。拇指尖与小指掌指关节纹距离：拇指内收，拇指尖与小指掌指关节纹中点的距离。

　　2.2 37例皮瓣完全成活，2例髂腹股沟皮瓣臃肿，余皮瓣外形较满意。术后随访6 - 12月，6月时测量虎口角平均增加32°- 65°，虎口宽度平均增加30 - 55mm，拇指外展、对掌功能明显改善,拇指尖与小指掌指关节纹距离减小24 - 32mm，见表1 。

　　3.讨论

　　虎口部烧伤或严重创伤后畸形常伴有肌腱、筋膜和骨关节的病理改变，招致虎口挛缩，拇指不能外展、对掌，严重影响拇指的功能。单纯解决皮肤瘢痕挛缩问题，术后往往出现再挛缩。因此，应在松解包括筋膜，关节囊在内的影响虎口开大的组织的基础上，应用器械维持加皮瓣移植修复。在松解瘢痕、拇收肌、第一背侧骨间肌及拇短屈肌等深部组织甚至关节囊后，以前多用弓形针或克氏针横行固定支撑。因撑开力量的需要，常于第1、2掌骨基底部的相对缘上钻孔，孔和骨干有一定的角度，术后弓形针容易松动脱落。克氏针横行固定则只能维持术中既定的角度。为此，我们应用一种简易虎口撑开器固定(见图一)，逐步撑开，撑开力量大，操作简单，使用方便。虎口撑开器的优点：①术中仅在第1、2掌骨基底部垂直骨干钻入两枚克氏针，节省手术时间，减少出血量。②术后在平行虎口方向安放撑开器，撑开方向和克氏针垂直，克氏针不易拔出。③术后根据伤口肿胀情况逐步调整虎口宽度，可每日或隔日调整，每次0.5-1mm达到合适宽度后拧紧维持。④固定螺栓有耳状翼，徒手即可操作，简单易行。表1 手术前与手术后6月随访评定结果比较注：手术后6月与手术前相比，﹡ t=15.75,P﹤0.01;▲ t=13.41 ,P﹤0.01;★ t=11.70 , P﹤0.01

　　重度虎口挛缩松解后易形成“峡谷”状组织缺损，创面的组织覆盖是影响虎口功能改善的至关重要的因素，单纯的游离植皮或“Z”瓣成形术往往达不到要求，而皮瓣移植则能满足需要。我们采用食指背侧岛状皮瓣、桡动脉鼻咽窝皮瓣、前臂骨间背侧皮瓣、髂腹股沟皮瓣、臂外侧皮瓣修复虎口缺损。示指背侧岛状皮瓣含有桡神经浅支，以第一掌背动脉的示指桡背侧分支为蒂，局部转移不需要显露血管蒂常作为虎口开大首选方案，但本组此皮瓣仅应用3例，主要是皮瓣宽度有限，或合并有示指损伤，局部有瘢痕影响使用。桡动脉鼻咽窝皮瓣血供来源桡动脉浅支，鼻咽窝筋膜穿支解剖恒定，手术创伤小，局部有瘢痕时限制了使用。前臂骨间背侧皮瓣以不牺牲前臂主要血管，皮瓣可切取面积大为优点，但皮瓣血管有变异，术后部分皮瓣肿胀明显而易影响血供。髂腹股沟皮瓣是以旋髂浅动脉为蒂的皮瓣，皮瓣可切取面积大，供区可直接缝合，但患侧需要固定较长时间，影响日常生活。臂外侧皮瓣游离移植需要应用小血管吻合技术，手术风险大，只在无局部皮瓣应用时才考虑应用。本组2例前臂挤压撕脱伤患者，无局部皮瓣可用，应用臂外侧皮瓣修复虎口，蒂血管和桡动脉吻合，前臂游离植皮。术后出现血管危象，探查见血管迂曲，血栓形成，重新吻合血管，调整张力，危象缓解。运用皮瓣修复虎口，应根据患者年龄、虎口畸形情况，局部软组织条件，选择正确手术方案。

　　重度虎口挛缩造成皮肤、肌肉、筋膜、关节囊的病理改变，应有一个全面、系统的康复治疗链[3]，仅注重术中因素是不够的，还要进行术后的康复治疗：术后3周，被动屈伸拇、示指，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。加用理疗消除水肿，改善皮瓣血运，促进伤口愈合。3周去除撑开器后由于瘢痕组织挛缩，虎口宽度较术后有所减小，让患者佩戴拇指对掌位塑胶支具，嘱其日夜佩戴，白天在医师的指导下应用运动疗法。

　　本组37例患者术后6月时虎口角，虎口宽度，拇指尖与小指掌指关节纹距离和手术前对比，有明显的统计学意义(P﹤0.01)，拇指外展、对掌功能明显改善,我们体会：术中充分的松解粘连，撑开器固定，加用皮瓣移植修复皮肤缺损，注重术后康复治疗，可以有效的改善拇指功能，预防虎口的再挛缩。

　　【参考文献】

　　[1] 顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.虎口挛缩的病因预防与治疗[J].中华骨科杂志，1986，6：1-3.

　　[2] 邵新中，李建峰，曲宪芳，等.重度虎口挛缩的显微外科修复与一期拇指对掌功能重建.中华手外科杂志，2006，22(3)：146-148.

　　[3] 胡成栋，张伯勋，邵新中，等.创收后重度虎口挛缩的显微外科修复.中华显微外科杂志，2005，28(1)：21-23.