大面积切痂对院外烧伤创面脓毒症疗效的影响

　　作者：唐益忠,蔡晨,刘晟,孙业祥,徐庆连　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院烧伤科

　　【摘要】目的 探讨入院时即为烧伤创面脓毒症的后续治疗方案。 方法 对2003年1月～2008年12月入院时能明确诊断烧伤创面脓毒症的病例，进行了以一次性切除绝大部分感染创面为主的综合治疗。 结果 本组病例共21例，治愈20例，治愈率95.2%。 结论 对于入院时即为烧伤创面脓毒症的病人，尽快尽可能彻底地清除感染创面是最根本、最有效的治疗措施。

　　【关键词】 创面脓毒症，大面积切痂，烧伤

　　The influence of a large area excision for the treatment of burn wound sepsis　　Tang Yizhong, Cai Chen, Liu Sheng, et al　　Department of Burns, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University , Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To investigate the treatment of burn wound sepsis due to early mismanagement. Methods One-off excision of the most infected wounds was preformed on the patients with burn wound sepsis who were admitted from January 2003 to December 2008. Resealts Among these 21 patients, 20 survived giving a survival rate of 95.2%. Conclusion For the patients with burn wound sepsis resulted from early mismanagement, the most effective and optimal treatment method for infected wound is to excise as soon as possible.

　　[Key words] Wound sepsis; Large area excision; Burns

　　我单位近年来对因早期处理不当，入院时能明确诊断烧伤创面脓毒症的病例，进行了以一次性切除绝大部分感染创面为主的综合治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　2003年1月至2008年12月，符合下列情况的病例：①烧伤脓毒症[1]的临床表现;②创面崩解、晦暗、坏死斑，创周红肿，痂下组织细菌培养阳性;③能排除其他部位明确的感染。

　　1.1 一般资料 本组共21例，其中男性13例，女性8例。入院时间伤后46小时～10天。院外有休克诊断14例。院外外用湿润烧伤膏11例，“土方”5例，其他5例。年龄2～65岁。烧伤面积15%～86%。一次性切痂面积15%～48%。痂下组织培养出铜绿假单胞菌12例，不动杆菌6例，阴沟肠杆菌3例。

　　1.2 治疗方法 ①抗感染：依据面积、临床症状、创面细菌培养结果等情况选用抗生素静脉滴注，如面积较大，症状较重，一般联合使用万古霉素及亚胺培南/西司他丁。创面外用100 g/L磺胺嘧啶银糊剂，红外线烤灯烘烤，定时改变体位防止创面长时间受压;②尽快尽可能彻底地清除感染灶：不过于追求全身情况的调整，只要达到手术的最低要求，即进行手术。手术时尽可能一次性切除全部感染创面，如切除面积较大，以大张异种/异体皮包扎，待病情好转后再进行自体皮移植;③营养支持：以胃肠营养为主(口服不足者鼻饲)，辅以静脉营养，酌情使用人体清蛋白、血浆、浓缩红细胞;④合理使用谷氨酰胺、重组人生长激素、胰岛素等药物。

　　1.3 典型病例 患者，男，32岁。因工作时掉入热水池烫伤50小时于2007年12月31日入院。院外抗休克，外用湿润烧伤膏。入院时查体：体温38.5℃、脉搏130次/min、呼吸25次/min、血压120/70 mmHg。表情淡漠，反应迟钝。创面分布于躯干及四肢，烧伤总面积68%，晦暗、大量坏死斑，创周红肿明显，弹性尚可。留置尿管，尿色清黄。化验检查：血WBC 12.02×109/L，N 79.7%，HGB 174g/L，HCT 50.9%，PLT 46×109/L。血Na 127 mmol/L，Cl 102 mmol/L，BUN 24.31 mmol/L，Cr 193 μmol/L。GLU 5.67 mmol/L。Alb 11.6 g/L。入院诊断：①全身多处热水烫伤68%Ⅱ度(深);②创面脓毒症;③低蛋白血症;④低钠血症。入院后静脉滴注万古霉素1.0 g，q12h，亚胺培南/西司他丁1.0 g，q6 h。创面分泌物送细菌培养+药敏。创面外用100 g/L磺胺嘧啶银糊剂，红外线烤灯烘烤，定时翻身，纠正低蛋白血症。入院后第3天，病人出现谵妄多语，烦躁不安。查体：体温38.8℃、脉搏136次/min、呼吸28次/min、血压130/80 mmHg。化验检查：血WBC 7.83×109/L， N 74.3%， HGB 122 g/L， HCT 38.3%，PLT 60×109/L。血Na171 mmol/L，Cl134 mmol/L，BUN 13.43 mmol/L，Cr 122 umol/L。GLU 6.14 mmol/L，Alb 25.3 g/L。立即停止给钠盐，鼻饲白开水，同时静脉给予较多糖水及胰岛素并利尿。入院后第4天，行四肢40%切痂+异种皮包扎。术中发现皮下组织可见大量菌栓，无菌操作下，多处取痂下组织送细菌培养。术后当天查血Na 166 mmol/L，Cl 134 mmol/L。术后第1天，血Na 160 mmol/L，Cl 131 mmol/L。术后第2天，血Na 147 mmol/L，Cl 118 mmol/L。术后第3天，行自体皮移植术。术后第4天血钠恢复正常，创面及痂下组织均培养出阴沟肠杆菌(术中所取的标本)，对亚胺培南/西司他丁及美洛培南敏感。通过鼻饲能全力100 ml/h、皮下注射重组人生长激素12 U/d等综合治疗，创面多愈合，残留下腹部及大腿根部5%肉芽创面植皮后，经多次浸浴治疗后创面愈合出院。

　　2 结果

　　病人疗效：治愈20例，治愈率95.2%。死亡1例，该患者入院时即有严重肾功能衰竭，未能进行手术。

　　3 讨论

　　脓毒症是严重烧伤的主要并发症，也是引起死亡的重要原因。本单位也不例外，近年来脓毒症的发生率远不止上述病例。但本组要讨论的是入院时即比较明确地诊断出创面脓毒症的病例，不包括合并有肺部感染、导管源性脓毒症等情况，这也是本组病例烧伤面积偏小的主要原因。当然，本组创面脓毒症的诊断因为没有痂下组织的细菌定量培养，尚属临床确诊病例。尽管如此，从本组病例创面脓毒症的发生原因不难看出，烧伤早期休克处理不当固然是重要原因，但早期创面保护不当也是重要的原因，因为本组部分病例面积较小，院外也没有休克的诊断。

　　众所周知，烧伤脓毒症本质上是失控性炎症反应。近来的研究表明，在有效抗生素的支持下，合理的胃肠营养[2]、“强化胰岛素治疗”[3]等措施以及谷氨酰胺、重组人生长激素等药物[4]均可不同程度地减轻脓毒症的过度炎症反应，有着重要的临床应用意义。但是，对于创面脓毒症，我们认为，尽快尽可能彻底地清除感染灶才是根本的病因治疗。在手术时机的选择上，我们不过于追求全身情况的调整，以免失去手术时机。本组病例大部分术前都存在一定程度的电解质紊乱、严重低蛋白血症等情况。手术方式上，一般不采取深削痂或挖去坏死斑[5]，而是采取切痂，即在深筋膜浅层分离，以尽可能多地去除致病菌，尽管有的是深Ⅱ度创面，也采取切痂处理。分离时，我们一般避免使用驱血带，以减少细菌入血的机会。在切痂面积上，一次尽可能多地去除感染创面，以达到扭转病情的目的。如病情不允许，一般先予大张异种皮包扎，待病情好转后再移植自体皮。这样可以减少手术与麻醉时间，降低手术并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 姚咏明，柴家科，盛志勇.烧伤脓毒症的诊断标准与防治.中华烧伤杂志，2003，19(1)：65-66.

　　[2] 徐庆连，汪仕良，尤忠义.奥力康：一种肠内营养素的营养性研究.中国肠内与肠外营养杂志，1997， 5(2)：82-85.

　　[3] Langouche L，Vanhorebeek I，Vlasselaers D，et al.Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients.J Clin Invest，2005，115(8)：2 277-2 286.

　　[4] 蔡晨，郭光华，李国辉.肠内营养联合生长激素对烫伤大鼠免疫功能和炎症反应的影响.肠外与肠内营养，2005，12(1)：1-4.

　　[5] 毛远桂，谢正洋，熊宏兰，等.治疗烧伤脓毒症患儿39例.中华烧伤杂志，2006，22(5)：383.