烧伤后脓毒症

　　作者：刘金凤 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 烧伤整形科，233000

　　【关键词】 烧伤，脓毒症，综述文献

　　1992年美国胸科医师学会/危重病学会共同提出应用“脓毒症”—词[1]，并较快被国际医学界所接受。主要是因为“败血症”、“菌血症”均无法涵盖全身性感染的多种情况，如创面脓毒症，内毒素血症或感染引发的STRS等。传统概念的“败血症”近似全身性感染的同义词，诊断前提是血液中检出细菌，但临床并非如此，致不少严重感染患者最后诊断难以确认，而“菌血症”的概念更偏向于无特殊临床意义的一过性菌血症，如拔牙、内镜检查时血中都可能瞬时出现细菌，不包括毒素引起的机体损害[2]。近期文献中应用“脓毒症”者明显增多，严重脓毒症的后果是很严重的，它可以诱发中毒性休克，也可以导致多器官功能障碍综合症(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)[3～5]。因此，脓毒症具有很高的死亡率。

　　在美国，严重创伤感染引起的脓毒症及感染性休克和多器官功能衰竭是导致患者死亡的第10大疾病。美国每年有40～50万人因各种原因发生脓毒症，但其中只有50%～70%的患者能生存下来[6]。国内报告在外科ICU病人中约有25%发展为脓毒症，其中10%～15%发展为脓毒性休克[7]。在严重烧伤病人脓毒症中，脓毒症发病率为17.3%，病死率为87.5%[4]。

　　1 烧伤后脓毒症的病理过程

　　严重烧伤感染时，入侵机体的微生物及其代谢产物刺激机体单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞等合成释放多种细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素等，触发细胞因子的瀑布样级联反应，通过吞噬作用等来清除有害物质。当促炎细胞因子和抗炎细胞因子保持平衡时，机体内环境处于稳定状态。如果促炎细胞因子占据主导地位，则机体出现全身炎症反应综合症(SIRS)，反之，抗炎细胞因子占优势，机体处于代偿性抗炎反应状态(CARS)，表现为免疫反应低下[8]。由此可见，SIRS和CARS是机体感染时两种相反的反应状态，在临床治疗时需要具体识别。

　　2 烧伤脓毒症的诊断标准

　　针对1992年美国ACCP/SCCM联合会议资料[1]，烧伤脓毒症的诊断标准，国内许多烧伤中心进行了大量的实验研究与临床观察，孙永华教授指出，严重烧伤时，由于皮肤的完整性大面积破坏，其基本的功能如：天然屏障、保水、体温调解、免疫、排泄等都失去平衡，体温中枢调节点升高，高代谢反应相继出现，体温在38～39℃，心率在110～120次/min以下，呼吸频率24次/min以下，白细胞在(15～18) ×109/L。如无其他体征改变，病情属于稳定，因此，将脓毒症的诊断标准做如下修改：体温>39℃或<36℃，心率>120次/min呼吸频率>28次/min：PC02<25 mmHg，白细胞>20.0×109/L，作为一种综合症，具有上述临床表现2项以上即可诊断，其阳性指标项目越多，对评估发病的严重程度、预测死亡率越具有价值[4]。

　　解放军304医院研究者通过对5 330例烧伤病人中451例发生脓毒症的病例进行研究，提出了脓毒症诊断标准：体温>39℃或<35.5℃，连续3 d以上，心率>120次/min，白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L，其中中性粒细胞的百分比>10%：呼吸频率>28次/min;临床表现精神抑郁、烦躁或谵妄、腹胀、腹泻或消化道出血。

　　凡临床上具有细菌学证据或高度可疑的感染，并符合上述前4条中第2条及第5条中任何一项，即可诊断为脓毒症[9]。

　　2002年，危重病医学会、欧洲重症监护会、美国胸科医师协会、美国胸外科学会和外科感染学会在华盛顿召开联席会议，认为既往的脓毒症诊断标准过于宽松，涵盖的范围较广，因此对其相关指标进行了重新修订，提出了比过去更为严格的诊断标准：(1)一般指标：体温升高，寒战，心率快，呼吸急促，白细胞数改变：(2)炎症指标：血清C反应蛋白或原降钙素增高;(3)血流动力学指标：高排低阻，氧摄取率降低;(4)代谢指标：胰岛素需要量增加：(5)组织灌流变化，皮肤灌注改变，尿量减少;(6)器官功能障碍，尿素氮和肌酐增高，血小板数降低或其他凝血异常，高胆红素血症等。依据上述6项指标，结合临床病人的易感因素，感染情况，机体反应，器官功能障碍程度等对脓毒症状进行分类，从而可以比较客观地反映病性的轻重程度[10]。

　　3 烧伤后脓毒症的防治

　　烧伤脓毒症的发生除与烧伤面积的大小、深度、年龄、有无吸入性损伤等有关外，休克和感染是烧伤脓毒症发生的重要诱因。脓毒症的防治应采取综合措施，重点放在治病(烧伤)而不是治症(脓毒症)，在治疗严重烧伤时，必须清除或削弱导致严重脓毒症和MODS的诱因[9]。

　　3.1 抗休克治疗，抗休克治疗应达到3个目标

　　即及时快速充分的液体复苏，将补液公式中的系数由原来的1.2提高到2.0，尿量达80～100 ml/h：用山莨菪碱20 mg，3～4次/d保护肠黏膜屏障，阻止肠腔内毒素入血;采用甘露醇，维生素C和维生素E联合治疗，同时加强早期肠道营养支持和器官功能保护，降低过度全身炎症反应以及机体的损害[9]。对于大面积烧伤病人我科补液量已达到能维持尿量在100 ml/h甚至更多，有效阻止了休克期休克的发生。同时应用甘露醇，维生素C等，抗氧化剂以保护细胞功能，减轻缺血再灌注损伤和SIRS的发生。

　　3.2 烧伤创面处理

　　烧伤创面是感染最主要的途径，它是烧伤早期炎症介质的重要来源，严重烧伤患者早期几乎都有SIRS表现[11]。我科病人中，烧伤面积越大，脓毒症的发生率越高，所以烧伤创面的处理是防治烧伤脓毒症的重点之一。及时尽可能情况下尽量彻底地削除或切除无生机的组织，用异体皮或自体皮封闭创面，亦是防治感染的重要手段。现将切痂时机前提至休克期内亦是脓毒症降低的因素。

　　3.3 应用抗生素

　　全身合理有效应用抗生素是控制烧伤感染，防治脓毒症的重要手段。细菌学调查前根据经验用药，此后根据细菌学诊断和药敏结果决定抗生素的应用，避免抗生素滥用致耐药菌感染，甚至二重感染[12]。对绿脓假单胞菌，肺炎克雷伯菌的内酰胺类药物(哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟)与一种氨基糖甙类药物(庆大霉素，妥布霉素)联合，由于单一用药有临床无效或产生细菌耐药的可能性，应避免采用。当体内有留置管时，应加用万古霉素以覆盖MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌，治疗初期一般不加用万古霉素，尽管己使用适当的抗菌素治疗而仍有持续发热时，或是严重的中性粒细胞减少症患者时，应考虑念珠菌性脓毒症[13]。我科一般在长期大剂量应用广谱抗生素后，连用大扶康3 d，以防治真菌感染，取得降温退热的良好效果。

　　3.4 活化蛋白C

　　机体的天然的蛋白C，活化蛋白C系统有抗炎，抗凝、纤溶酶原活性，脓毒症中，蛋白C/活化蛋白C系统被下调导致机体不能将蛋白C转化为活化蛋白C，补充外源性的活化蛋白C证明是有效的，已经成为治疗脓毒症研究的热点[14]。但活化蛋白C有导致出血倾向，包括胃肠道出血，颅内出血等[15]。因此，活化蛋白C在具体应用于临床时，需要一个明确的标准采判定患者的病性，以便于活化蛋白C的临床应用。

　　3.5 应用血必净注射液

　　动物实验己证明血必净注射液具有活血化瘀，疏通经络，溃散毒邪的作用，可以拮抗内毒素并抑制炎性因子失控释放[16～18]。胡研究表明，血必净注射液有强大的抗炎作用，认为其可减轻组织损伤，调节细胞因子失衡作用，从而维护机体内环境稳定。阻断全身炎症反应综合症的炎症反应过程，所以能有效地防治并发症发生，改善患者预后，短期应用未见明显不良反应，适宜在危害病救治中推广应用[19]，我科在治疗烧伤后脓毒症病人时应用血必净取得明显疗效。

　　3.6 联合应用乌司他丁，胸腺肽

　　无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应抗炎与免疫刺激治疗并举[20]。乌司他丁是人体的正常物质，广泛存在于血液、尿液和组织中。它的前体是肝脏合成的胰蛋白酶抑制剂，该物质在炎症部位被白细胞弹性蛋白酶裂解，所释放出的两条轻链便是乌司他丁。乌司他丁具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶、弹性蛋白酶等细胞毒性蛋白酶的作用，据称还能够拮抗氧自由基，甚至直接结合细菌毒素。鉴于在炎性疾病状态下乌司他丁被严重消耗，内源性的乌司他丁并不足以抵御剧烈炎症的损害，此时提供外源性的乌司他丁对于保护机体免遭炎性介质损害是十分必要的，胸腺肽也是常人体内的物质，能够刺激淋巴细胞的增殖、分化和成熟。还具有抗淋巴细胞凋亡和抑制的细胞增殖、诱导白细胞凋亡，以及激活树突状细胞的作用，预料这些作用对于纠正脓毒症造成的免疫细胞凋亡紊乱，应该会有帮助[21]。我科采用综合治疗方法(包括应用乌司他丁)抢救，但例数不多，暂未总结。

　　3.7 应用中药制剂

　　我科应用中西医结合治疗严重烧伤脓毒症28例取得成功[22]，具体治疗方法：伤后早期：参脉注射液100 ml，成人每天1次，小儿酌减。感染期：双黄连注射液40 ml每天1次，连续5～7 d。参芪扶正液100 ml每天1次，用5～7 d ，能口服者，可选用中药煎剂，方药为：黄芪30 g，黄苓15 g，薏苡仁15 g，地榆9 g，金银花12 g，虎杖15 g，生石膏20 g，地丁9 g，鱼腥草30 g，云苓9 g，苦参12 g，生地9 g，甘草6 g等。每天1剂，水煎后分2次口服 以此方为主，随证加减。

　　3.8 支持治疗

　　及时纠正低蛋白血症，贫血、电解质紊乱，营养支持，选用重组人生长激素8～12 u，肌肉注射，每晚8小时1次，10～15 d。苯丙酸诺龙75 mg，肌注，隔天1次，2～3周。创面外用贝济(内含重组牛碱性成纤维细胞因子)外用促进长肉芽或外用金因肽(内含重组人表皮细胞生长因子)。

　　4 烧伤后脓毒症治疗展望：

　　脓毒症是一个复杂过程，它包括了微生物和宿主因素的相互作用，例如糖皮质激素是抗炎的总开关，但同时抑制特异免疫功能，故是否使用，如何使用仍有争议。另外患者的生理学状态，伴随疾病，严重的基础疾病，器官功能不全，免疫状况以及营养不良等均可升高脓毒症的病死率，故多种因素决定脓毒症的预后，且严重脓毒症的预后要比单纯炎症反应严重得多。我国医务工作者在中西医结合预防和治疗脓毒症方面取得了一些成绩，如应用中医活血化瘀法，清热解毒法，通里攻下法等，结合现代医海陆空诊断治疗手段对脓毒症的防治效果方面，优于单纯使用现代医海陆空手段，并初步形成了一套相应的理论体系，运行现代医学和中国传统医学相结合手段治疗脓毒症有着广阔的前景。

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