脱细胞异体真皮在烧伤后瘢痕整形中的应用

　　作者：周庆红， 蔡兴东， 徐昕， 王鹏， 刘晓雪 作者单位：(解放军第四七七医院，湖北 襄樊 441003)

　　【摘要】 目的：观察脱细胞异体真皮在烧伤后瘢痕整形手术中的临床应用效果。方法：在22例烧伤后瘢痕整形手术中，创面应用脱细胞异体真皮+自体刃厚皮片复合移植。结果：20例皮片完全成活，创面平整，皮片有光泽;2例成活90%，换药后创面愈合，遗留散在瘢痕。随访4～6个月，术区活动度好，皮片色泽与周围皮肤相似，色素沉着轻，未见明显瘢痕增生或挛缩。结论：脱细胞异体真皮是烧伤后瘢痕整形良好的覆盖与填充材料。

　　【关键词】 脱细胞异体真皮;皮片移植;烧伤;瘢痕整形术

　　Application of acellular allogenic dermis in plasticity of postburn scar deformity

　　ZHOU Qing-hong, CAI Xing-dong, XU Xin, WANG Peng, LIU Xiao-xue

　　(No. 477 Hospital of CPLA，Xiangfan 441003, China)

　　Abstract: Objective: To observe the clinical effects of acellular allogenic dermis in plastic surgery of postburn scar deformity. Methods: In 22 cases plastic operation, the surface of wounds was covered by acellular allogenic dermis plus autologous epidermal skin graft, followed by bandaging and immobilization. Results: Growth of wound surface was favorable. 20 cases showed the free skin graft completely survived, and wounds surface was smooth and lustrous. The 2 others showed 90% survived. After changed drug, wounds surface healed and remained a little scar. Followed up for 4-6 months, results could finding that the skin area was flexible, their colour and luster were similar to the circumambient skin, no obvious pigmentation. At the same time, scars hyperplasia or contracture also weren’t found. Conclusions: Acellular allogenic dermis is an satisfactory coverage and stuffing material in the plastic surgery of postburn scar deformity.

　　Key Words: acellular allogenic dermis; skin transplantation; empyrosis; scar plasty

　　深度烧伤患者后期常伴有严重的增生性瘢痕及挛缩畸形，瘢痕的痛痒症状及挛缩给生活造成严重的影响，虽然可行手术切除瘢痕或松解挛缩，但继发创面的覆盖难免要“拆东墙补西墙”，致供皮区形成新的瘢痕，找到一种能最大限度减轻继发损害的方法显得尤为迫切。我科自2004年12月始应用北京桀亚莱福生物技术公司生产的J-1型脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片进行复合移植的方法治疗22例烧伤后增生性瘢痕及挛缩畸形患者，取得了满意疗效。现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组22例患者均为烧伤后增生性瘢痕或瘢痕挛缩畸形，其中男13例，女9例;年龄2～50岁;其中烧伤部位为腕关节及手背部5例，前臂2例，肘关节5例，膝关节屈侧6例，颈部2例，足踝部及下腹部各1例。瘢痕切除松解后创面面积为6 cm×10 cm至7 cm×20 cm;供皮区：头部5例，大腿12例，背部2例，侧胸壁3例。

　　1.2 手术方法 术前，术区应用0.1%新洁尔灭反复清洗，尤其是瘢痕凹陷处。术中，按瘢痕切除松解术要求彻底切除瘢痕并松解，创面基底可至脂肪层或深筋膜浅层，完全止血，用稀释成1%的双氧水及生理盐水反复冲洗创面后再用抗生素(庆大霉素)盐水冲洗湿敷，J-1型脱细胞异体真皮覆盖创面，基底膜向上，粗糙面向下，适度拉开使网眼微张，周边埋入创缘皮下并用3-0丝线缝合固定，外用大张自体刃厚皮覆盖，刃厚皮厚度0.2～0.5 mm，呈“覆瓦状”密植，自体皮片可超出创缘，重叠处内层刃厚皮片绝对不能内折，即绝对保证刃厚皮真皮面全部朝下，采用针刺法排出皮片下气泡，敷料适当填充，使自体刃厚皮、异体真皮与创基三者紧密服帖结合，皮片大时可于中央处“扎钉”样缝合数针，再妥善加压包扎固定，颈部或腹部必须打包固定。如无异常(如疼痛、异味等)，四肢固定良好者可于术后18～21 d首次检视受皮区，颈部或腹部有打包者可12～14 d检视并拆除打包线，避免过重线头反应，再辅以弹力套加压包扎1周左右。皮片红润、与创基贴附紧密、无漂浮为皮片成活，皮片成活后外用弹力套常规进行压迫治疗3～6个月。

　　2 结果

　　本组20例植皮皮片100%成活，无瘢痕增生及痛痒症状，大部分自体刃厚皮片出现脱屑现象，重叠部分皮片干燥脱落。2例出现部分皮片坏死，皮片成活90%左右，经过异体皮或自体皮移植后创面愈合，供皮区7～11 d愈合。15例得到良好随访，随访4～6个月，皮片颜色略红至逐渐正常，平整，无明显瘢痕增生及挛缩，无排斥现象，供皮区无瘢痕增生，仅遗留少许色素沉着，毛发生长良好。

　　3 典型病例

　　例1，女，3岁，因右腕背部开水烫伤后出现增生性瘢痕并挛缩，影响功能9个月余入院。在全麻下行右腕背部瘢痕松解及脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植术，瘢痕切除后创面6 cm×10 cm，术后21 d更换敷料见复合移植皮片成活良好，表皮有脱屑样改变，清除后见外观平整，触之较软，右腕关节功能恢复好。

　　例2，男，50岁，因下腹部烧伤后出现增生性瘢痕并孪缩1年余入院。在连续硬膜外麻醉下行腹部瘢痕切除松解、脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植术，创面约7 cm×20 cm。患者术后第3天自行下床行走锻炼，医护人员发现后立即检视术区，见敷料松动，但打包完整，术后第8天部分切缘有少许脓性分泌物，拆包后见90%皮片成活，创面下缘部分皮片溶解，坏死中间有散在皮片成活，异体真皮部分溶解，遂给予连续湿敷2 d后植入异体皮片，所有皮片成活良好，创面愈合，腹股沟功能恢复良好。

　　4 讨论

　　巨大的全层皮肤缺损时，需要具有真皮组织的厚中厚皮片或全厚皮片移植，或各种类型的皮瓣移植覆盖，才能修复其功能，达到治疗目的[1]，但大面积烧伤后患者皮源匮乏而宝贵，难以获得较多的这类皮片，尤其是厚中厚皮片供区遗留的瘢痕，患者及家属难以接受。皮肤软组织扩张术虽然在很大程度上改变了目前瘢痕整形“拆东墙补西墙”的做法，能获得比较大的全厚皮片或皮瓣，但其获得量仍然有限且治疗疗程长[2]。如何克服功能部位需要大量的厚皮片与机体提供该类皮片有限的矛盾以及最大限度减少供区损害呢?近年来脱细胞异体真皮的成功研制及应用为解决这个矛盾提供了有力的支持。

　　J-1型脱细胞异体真皮是以高科技方法将真皮中引起宿主排异反应的细胞清除，但完整地保留与原组织结构相同的细胞外基质及利于表皮细胞定植的基底膜的一种生物材料，具有良好的组织相容性。目前研究表明，脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片复合移植愈合的机制是：(1)由于脱细胞异体真皮去除了具有抗原性的细胞成分，移植于创面后作为真皮支架，为自体表皮提供生长的平台，不会引起排斥反应，不会被吸收，永久存留于创面，取得近似于自体厚中厚皮甚至全厚皮的效果。(2)刃厚皮片提供表皮细胞的来源。(3)植入后脱细胞异体真皮内有新生血管长入和成纤维细胞移入[3]。

　　我们在临床应用中发现，脱细胞异体真皮具有以下优点：(1)保留了胶原纤维、弹力纤维和网状纤维等真皮组织，使皮片移植成活后柔软、收缩少、色泽改变轻。(2)真皮基质的结构类似于体内真皮基质，宿主成纤维细胞和新生血管长入脱细胞异体真皮内，进行真皮重建，使异体真皮不断得以改建并处于动态平衡之中而长期留存于宿主内[4]。(3)供皮区代价极小，基本改变了过去“拆东墙补西墙”的痛苦，极大地减轻了患者及家属的躯体与心理负担。(4)手术操作简单，容易掌握。(5)便于使用、消毒和贮存。

　　应注意的几个问题：(1)术中止血要完全、可靠，创基血运良好，良好的包扎和固定，术后术区管理应严格，如无特殊情况，争取术后18～21 d检视，时间短会出现皮片起泡，尤其对小儿患者来说，如果过早拆除敷料，在再次包扎时由于其难以配合而可能致包扎不当，导致手术失败，所以必须要求医护人员术前、术中精心、细心，严格无菌操作。包扎时可用弹力套辅助包扎固定，增加弹性压力，有利于固定。(2)术中尽量使异体真皮边缘埋于切缘皮下，这样可以避免切缘不含真皮，瘢痕增生致自体皮片挛缩。(3)异体真皮的慢性排斥不可忽视，主要原因是真皮内残留抗原组织所致，应充分与患者家属沟通，取得理解，一旦发生只能切除进行自体皮片移植[5]。(4)复合移植后皮片是否随身体发育而同步生长还没有相关研究与观察，对于小儿患者来说尤为重要。(5)皮片成活后外用弹力套常规进行压迫治疗3～6个月，避免边缘及皮片接缝处瘢痕增生。(6)因脱细胞异体真皮价格昂贵，规格固定，与创面不完全吻合，往往会有浪费的情况，且术后恢复时间较长，一般需20 d左右，术前应充分与患者及家属沟通，以获得理解与配合。

　　总之，脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植既能保证移植后复合皮片的外观及功能的恢复，又能减少供皮区新的瘢痕形成，减少瘢痕增生挛缩畸形和功能障碍，最大限度地恢复患处功能。如果进一步调整价格并使规格多样化，其应用前景将更为广阔。

　　【参考文献】

　　[1] 王 炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999.79-89.

　　[2] 鲁开化,周庆红.皮肤扩张术在美容整形外科应用的现状和未来[J].中国实用美容整形外科杂志，2005,16(3):129-130.

　　[3] 陈 斌，段体武.脱细胞真皮基质的研究进展[J].中国美容医学，2001，10(4)：358.

　　[4] 霍孟华，戚可名，黄金井，等.脱细胞异体真皮基质皮下移植后胶原的动态变化[J].中华整形外科杂志，2004，20(1)：51-52.

　　[5] 陈 璧，贾赤宇.复合皮移植[M].西安：第四军医大学出版社，2004.178-185.