皮肤软组织扩张术在整形外科修复的应用

　　作者：郑厚兵 作者单位：福建医科大学 附属第一医院整形外科, 福州350005

　　【关键词】 皮肤 扩张术 组织扩展 修复外科手术

　　皮肤软组织扩张术是将皮肤软组织扩张器置入正常皮肤下方,通过注射壶向扩张囊内注射液体增加扩张器容量,对表面皮肤产生压力,通过生长和弹性扩张增加“额外”皮肤的面积,转移新增的皮肤进行组织修复和器官再造的一种方法[1]。我科于1997-2006年应用皮肤软组织扩张术修复各种原因造成的头皮、面颈部、躯干、四肢皮肤软组织的缺损与器官再造修复205例,报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料205例中,男性95例,女性110例,年龄(17.5±8.3)岁。需修补缺损或再造器官位置:头部29例,面部85例,颈部27例,全耳廓缺损30例,躯干部13例,上肢16例,下肢5例。

　　1.2扩张器的埋置层次皮肤软组织扩张首选受区周围皮肤,肤色、质地相近,如无足够的软组织可供扩张,则可进行远位皮肤软组织扩张,待后期进行皮片移植或皮瓣移植。一般头部埋置于帽状腱膜深面,颈部埋置于颈阔肌浅层,颜面部埋置于皮下浅筋膜浅层,躯干处多埋置于浅筋膜深面,如扩张部位皮下组织较厚,则可埋置于皮下组织内,四肢因皮肤血运较差,张力大,可将皮肤扩张器埋置于深筋膜浅层[2]。

　　1.3方法共用各种形状扩张器353个,扩张器容量为20~400 mL。(1)术中即时扩张术。在病变内作小切口,分离腔隙,埋入扩张器,注射壶外置,注入生理盐水进行皮肤扩张,表面皮肤苍白,维持5 min,回抽水至皮肤血运恢复5 min,如此进行3个周期皮肤扩张,切除病变,修复缺损。本组用此法修复面部皮肤缺损15例,最小面积1.0 cm×2.0 cm,最大面积1.8 cm×3.0 cm。(2)间断快速扩张术。在病变边沿或病变内作小切口,分离腔隙,埋入扩张器,注射壶外置或内置,术中注入适量生理盐水,术后第7 d开始注水,隔日注水1次,经过4~6周的扩张后行Ⅱ期手术。本组用此法修复各部皮肤缺损150例。(3)持续恒速扩张术。经病变内作垂直小切口,病变周围正常皮肤下分离腔隙,埋植扩张器,注射壶外置或内置。术后第2 d开始用4号半头皮针经三通管连接输液管再接50 mL一次性针筒,头皮针头插入注射壶,连接微注泵,在微注泵上设置灌注速度,选择灌注速度(0.2~0.8)mL·h-1·100 mL-1,三通管的另一条管可接测压计,测扩张器囊内压维持在50~100 cmHO2(1 cmHO2=98 Pa)。一般在注水早期速度较快,以后逐渐减慢。临床上主要以痛阈为满负荷指标来调节微量推注泵的持续注水速度,注水过程中注意观察扩张皮肤的毛细血管充盈情况,如注水过程中出现疼痛,则应减慢注水速度,甚至回抽扩张器内液体[3]。经过10~25 d注水,待3~5 d后行Ⅱ期手术,本组用此法治疗各部皮肤缺损40例。

　　1.4并发症及处理共出现各种并发症34例：(1)扩张器外露14例,切口部分或全部裂开,扩张器由切口处外露。处理:仍继续注水扩张,同时尽快行Ⅱ期手术。1例更换扩张器,缝合裂口,重新开始注水,治疗效果不影响;1例老年患者行头皮扩张,术后注水扩张过程出现切缘血运障碍,经多次清创、回抽液体仍无法改善,手术失败,改行植皮治疗。采用垂直小切口后扩张器外露并发症得到控制。(2)血肿9例。2例术后月经来潮;1例不慎碰撞,创面出血;其余患者由于止血不彻底及引流不畅导致血肿。处理:积极引流、清除血肿、局部止血,尽快扩张器内注水,治疗过程未受到明显影响。(3)皮瓣血运障碍6例。4例发生在Ⅱ期术后,皮瓣末端坏死,经换药后创面愈合;1例患者切缘血运障碍扩张器外露后改行其他手术;1例因有多个扩张器同时扩张,治疗效果未受到明显影响。(4)术后感染3例。处理:生理盐水、双氧水及甲硝唑等抗生素冲洗、引流,全身应用抗生素,有效控制感染,继续注水扩张。(5)扩张器漏水2例。1例为注射器针头刺破,经及时更换扩张器扩张囊;1例因多次注水注射壶渗水,取出注射壶进行夹闭后继续注水。

　　1.5结果经过1个月~9年的随访,大部分患者后期无明显皮瓣挛缩,少部分切口瘢痕增生较明显,总体治疗效果较为满意。

　　病例1女性,13岁,左颈部电击伤后致瘢痕形成,增生、变硬,逐渐挛缩,颈部活动受限。于左面颈部植入皮肤扩张器3个,术后出现颈前创面血肿,处理后好转,并经1个月间断快速扩张后,Ⅱ期行左颈部瘢痕切除+右面颈部扩张皮瓣推移整复术,术后效果佳(图1)。

　　病例2男性,9岁,先天性左耳廓发育不全,小耳畸形,耳廓软骨残缺不全,外耳道闭锁,诊断:左小耳畸形,先天性。行Ⅰ期左耳后皮肤扩张器植入术,经过20多天间断快速扩张及1个月维持扩张,Ⅱ期行“自体肋软骨移植左耳廓再造术”,术后外观满意(图2)。

　　2讨论

　　2.1并发症及其防治尽管皮肤软组织扩张术的并发症发生率较高,但只有部分病例的治疗效果受到了不同程度的影响,完全失败的病例只占少数。扩张器Ⅰ期植入术后血肿是较常见的并发症,主要与术中止血不彻底及引流不畅有关。为防止术后血肿形成,应避开月经期,术中彻底止血,必要时延长切口尽量在明视下止血,剥离好腔隙,填塞立止血盐水纱布>5 min,植入扩张器,术中注水量以达到不影响血运为止,皮肤松弛部位可达扩张器量的50%,一般部位可注水30%,以利腔隙内压迫止血,并留置引流管负压引流48~72 h,术后适当加压包扎,尽快扩张器内注水。扩张器外露是最严重的并发症之一,扩张器主要从切口处外露,多发生在扩张后期,主要由于切口靠近瘢痕或在瘢痕内,随着注水容量的增加,切口张力增大,影响切口愈合,最终使切口部分或全部裂开,扩张器外露。在扩张器外露后应该保护创面以免继发感染,在可能情况下继续注水同时尽快行Ⅱ期手术,或更换扩张器,缝合裂口,重新开始注水,不影响Ⅱ期手术效果。为了防止扩张器从切口处外露,切口应尽量选择在正常组织

　　部位,与病损间保持一定距离,或经病变内作垂直小切口,剥离的腔隙充分,一般应大于扩张囊周缘0.5~1.0 cm,缝合时先将皮下组织与切口下深部组织缝合固定数针后再缝合皮

　　肤,以保证扩张囊不发生移位,有利于切口的愈合,采用垂直切口可明显降低切口张力,减少扩张器外露的发生,笔者采用垂直小切口后,切口裂开扩张器外露明显减少。间断快速扩张术和持续注水快速皮肤扩张术2者统计学分析上没有明显差异,间断快速扩张术治疗周期相对较长;持续注水快速皮肤扩张术明显缩短皮肤扩张的时间,是一种快速、安全、高效的扩张方法,并发症发病率没有增加,取得很好的临床效果,值得推广应用。

　　2.2扩张器的选择和Ⅱ期手术时机的选择扩张器的大小形态与扩张面积、皮瓣设计关系密切。选择扩张器的原则,是根据病变周围的正常皮肤范围及形状,应该选择尽量大的各种形状的扩张器,“宁大勿小”,根据缺损面积大小,尽可能放置多个扩张器。Ⅱ期手术时机的选择,也就是如何判断扩张皮肤面积足以修复缺损。有作者认为扩张皮肤面积1/3用于修复缺损,1/3用于关闭供区,1/3用于扩张皮肤的回缩[45]。原则上在头皮扩张器以每注水3.5~4.0 mL容积修复缺损面积1 cm2计算,躯干、四肢4.0~6.0 mL,面部6.0~8.0 mL,颈部10.0~13.0 mL。这样根据缺损面积的大小可以估算出应该注水的总量。但临床上扩张皮瓣设计转移修剪时会出现不同程度的浪费,因此Ⅱ期手术前注水量应尽量多于估计量。笔者根据该原则选择Ⅱ期手术时机,一般不出现皮肤量不够情况,效果满意。

　　【参考文献】

　　[1]雷永红,鲁开化,艾玉峰,等. 皮肤扩张术临床应用的经验[J]. 中华医学美学美容杂志, 2003,9(6):378379.

　　[2]李养群,杨明勇,唐勇,等. 皮肤浅层扩张质量面部烧伤瘢痕228例[J]. 整形再造外科杂志, 2005,2(3):155158.

　　[3]王彪,庄福连,王美水,等. 持续注水快速皮肤软组织扩张术的临床应用[J]. 中华医学美学美容杂志, 2004,10(1):13.

　　[4]鲁开化,艾玉峰,郭树忠,等. 皮肤扩张术在整形外科应用的经验[J]. 中华整形烧伤外科杂志, 1996,12(1):61.

　　[5]鲁开化,郭树忠,艾玉峰,等. 皮肤扩张术20年临床应用的回顾[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2005,16(4):209210.