肿胀麻醉结合锐性分离在先天性小耳症耳后扩张器埋置术中的应用

　　作者：张治家 宁官森 康春雨 章庆国 作者单位：东南大学附属中大医院整形科

　　【摘要】 目的 探讨减少先天性小耳症耳后扩张器埋置术并发症的方法。方法 对198例接受耳后扩张器埋置术治疗的患者，在局部肿胀麻醉结合锐性分离方式埋置扩张器198只，麻醉药物利多卡因的浓度为0.5%，肾上腺素的浓度为1∶20万。术后常规扩张，并统计主要并发症的发生情况。结果 术后无1例发生血肿，无1例发生感染，无1例扩张器外露，1例因局部皮瓣过薄，局部发生表皮坏死，推迟扩张后形成了包膜影响扩张，通过每日小量扩张法，最终达到完全扩张。有1例因蚊虫叮咬后破溃经快速扩张后提前行二期手术。

　　【关键词】 先天性小耳症 皮肤扩张术 肿胀麻醉 锐性分离 外科 整形

　　先天性小耳症是一种先天性的畸形，在人群中的发生率为1/7000[1]。耳廓是人的体表器官中结构最为精细、复杂的部分，全耳廓再造术是整形外科手术中最具挑战性的手术之一。在历史上外耳再造术式经过多次变革，现在常用的是耳后皮肤扩张后肋软骨支架法。因此法使再造耳形态逼真，且再造完成后并发症大大减少。使用皮肤扩张器，使乳突区皮肤得到充分利用，不但解决了耳后皮源短缺的问题，而且通过扩张的作用使皮肤变得更薄，变薄的皮肤紧贴在耳廓软骨支架上，表露出耳廓表面凹凸不平的解剖形态，修复后的外观更逼真[2]。因耳廓后皮肤致密，皮下组织少，且为了术后的效果好，要求扩张的皮瓣越薄越好，埋扩张器时掀起的皮瓣越薄越好。因此这就产生了比一般扩张器埋置术有着更高的并发症。并发症主要聚中在扩张器埋置术后及扩张期，如扩张器外露、血肿、感染、扩张皮瓣坏死、扩张器不扩张等。其产生的原因剥离层面术中止血等相关技术有密切的关系[3]。我们对2005年12月~2007年2月采用肿胀麻醉结合锐性分离方式埋置扩张器198例病例进行回顾性分析，初步评价该技术在先天性小耳症耳后扩张器埋植术中的应用价值。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 198例病例中男123例，女75例，年龄5~53岁，平均年龄11.2岁。扩张器容量为50毫升，均为上海产的扩张器。

　　1.2 局麻药物的配制 单纯局麻病人及全麻病人的利多卡因的浓度均为0.5%，肾上腺素的浓度为1∶20万。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 在预扩张的耳后部位按扩张器的形状用美蓝划出剥离的范围，上部紧贴发际缘。切口置于距发际缘约1厘米。扩张的耳后部位皮下浸润麻醉，范围超过拟剥离范围1厘米，使局部肿胀，皮下组织间隙明显增宽。注射量为局部皮肤肿胀坚实为度。

　　1.3.2 在发际缘内距发际缘距约1厘米的地方切开头皮至皮下，长约3~4厘米。切开头皮至皮下，后用手术刀片在皮下锐性分离至原用美蓝划出的剥离区。压迫数分钟，止活动性出血。

　　1.3.3 置入扩张器，于剥离区最下放置负压引流，分层缝合切口，术中向囊内注入10毫升水，适当包扎制动。负压管视引流情况2~4天拔除。

　　2 结果

　　术后无1例发生血肿，无1例发生感染，无1例扩张器外露，1例因局部皮瓣过薄，局部发生表皮坏死，推迟扩张后形成了包膜影响扩张，通过每日小量扩张法，最终达到完全扩张。1例因蚊虫叮咬后破溃经快速扩张后提前行二期手术。所有病例均达到满意治疗效果。

　　3 讨论

　　皮肤软组织扩张术目前已发展成为整形外科的重要技术之一，但其并发症如血肿、扩张器外露、感染、扩张器皮瓣坏死的发生率，为10%~40%[4]。其发生与手术部位、手术设计、操作技术有密切关系，严重的并发症直接导致手术的失败。先天性小耳症是一种先天性的畸形，在人群中的发生率为1/7000。耳廓是人的体表器官中结构最为精细、复杂的部分，全耳廓再造术是整形外科手术中最具挑战性的手术之一。耳后皮肤扩张器后外耳再造，使乳突区皮肤得到充分利用，不但解决了耳后皮源短缺的问题，而且通过扩张的作用使皮肤变得更薄，变薄的皮肤紧贴在耳廓软骨支架上，表露出耳廓表面凹凸不平的解剖形态，修复后的外观更逼真[5]。因耳廓后皮肤致密，皮下组织少，且为了术后的效果好，要求扩张的皮瓣越薄越好，埋扩张器时掀起的皮瓣越薄越好。因此这就产生了比一般扩张器埋置术有着更高的并发症。皮肤软组织扩张术常见的并发症是出血血肿，皮瓣坏死破溃扩张器外露，而血肿与组织扩张过程中感染的发生又有密切关系。血肿产生主要原因是术中止血不彻底，剥离层面不清，损伤较大血管等。大部分出血血肿是可以预防的。本组病例采用的肿胀麻醉与负压吸脂的肿胀的作用是一样的，它有如下的效应：1)皮下组织药物储积效应。2)药物定向导效应。定向释放肾上腺素，其收缩血管作用在较低浓度仍能收缩血管。3)组织提升技术与分离效应，放大组织间隙。4)压迫效应。压迫血管结构，从而减少出血[6]。肿胀压迫及麻醉及麻醉药中肾上腺素的作用使手术过程中的出血明显减速少。局部肿胀后，皮下组织间隙明显增宽，利于剥离并减少损伤较大血管的可能性。肾上腺素收缩血管减缓利多卡因的吸收，还能达到术后较长时间止痛效果，利于术后局部制动[7]。肿胀麻醉利于掌握剥离层面，避免深浅不一和损伤重要的血管，从而减少血肿各局部皮肤坏死导致扩张器外露。锐性分离能最大的减少组织的损伤，是精细的手术技巧之一。钝性分离作用分散，不易掌握指向，牵拉的力量向周围播散，可能误伤远处的组织结构，这经常是产生手术并发症的原因。锐性分离作用集中，易于掌握指向，锐性器械组织接触面积小，操作控制部分体积小，只需轻微用力即可在局部产生极高的压强，并避免作用力向周围分散。耳后皮肤局部皮肤较薄，皮下组织少，且与皮下筋膜层粘连紧密，易损伤皮肤及筋膜层。且尽量要求掀起的皮瓣尽可能的薄，以使二期再造耳的外形更好，再造耳廓凹凸显现，轮廓分明，立体感强。锐性分离皮下时就通过耳后皮肤下经肿胀放大了的组织，横断从深筋膜到真皮的纵行纤维，并且可以最大程度的靠近皮肤侧，避免了钝性分离过程中器械自身及分离过程中组织的牵拉破坏真皮下血管网。从而也就最大程度避免了皮肤坏死扩张囊外露这一严重的并发症[8]。本组病例并发症大为减少，且远低于一般部位的并发症，充分说明了肿胀麻醉结合锐性分离在先天性小耳畸形以耳后扩张埋置术中应用的可行性。同时，因扩张的皮肤菲薄，要求保护好扩张的皮肤，避免压迫、刮擦及蚊虫叮咬。本方法对其他部位的扩张器埋置术也有一定的借鉴作用。

　　【参考文献】

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