热带地区小儿烧伤院前并发脓毒症危险因素及救治分析
发表时间：2011-06-16 浏览次数：581次
作者：徐家钦 梁尊鸿 潘云川 陈思环 张蔚桐 作者单位：海南省人民医院烧伤外科,海南 海口 570311.
【关键词】 小儿烧伤 热带地区 并发脓毒症
海南岛处于热带地区，常年湿热，小儿烧伤后院前早期处理不当容易引起感染，而且小儿处于生理性免疫低下状态，对感染的防御能力低，毒素的吸收影响机体调节机能，在烧伤后全身免疫功能明显下降的情况下，导致脓毒症。为了解本地区小儿烧伤院前并发脓毒症的治疗特点，特对2002年1月～2007年12月收治的23例小儿烧伤院前并发脓毒症的治疗体会进行总结并报告如下。
1 临床资料
1.1 基本情况 本组共23例，年龄3个月～14岁，其中1～3岁16例，占69.6%。患儿烧伤总面积10%～56%TBSA.深Ⅱ～Ⅲ度.于伤后3～28d人院。临床主要表现：发热<38.5～40.2℃)，表情淡漠、反应迟钝，心率140～160次/min,呼吸32～46次/min;创面晦暗、溶痂且脓性分泌物多.部分创面内层敷料呈淡绿色、有腥臭味，有坏死斑。创面分泌物细菌培养阳性率100%，其中铜绿假单胞菌10例、金黄色葡萄球菌4例，不动杆菌4例、埃氏肠杆菌2例、阴沟杆菌2例、表皮葡萄球菌1例;血培养阳性率相对较低，仅5例。血常规检查：白细胞计数： 2.0～3.0×109/L。患儿病情符合烧伤脓毒症的诊断标准[1]。
1.2 主要治疗措施 (1) 积极抗感染：入院后之即选择1～2种广谱、强效抗生素静脉滴注，如亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等。待药物敏感试验结果出来后再作调整，疗程1～2周。注意预防真菌感染。创面行暴露疗法，外用磺胺嘧啶锌(SD-Zn)涂膜行暴露、干燥疗法，不包扎。(2)尽快手术彻底清除坏死组织(感染源)。削痂可略偏深，坏死斑予以挖除，根据创面大小及患者耐受手术情况决定是否移植自体皮，可早期给予异体皮覆盖创面，待后期患儿病情好转后再行自体皮移植，尽早修复封闭创面。(3) 间断性静脉给予新鲜全血、血浆或白蛋白纠正低蛋白、贫血，应用氨基酸、脂肪乳剂、多种维生素和微量元素等营养支持，同时加强肠内营养，少量多次，逐渐加量。(4)预防DIC：部分患儿血小板低于10×109/L给予微量肝素钠/钙持续静推，有合并出血趋向的给予适量输浓缩血小板、冷沉淀等。(5)应用麦滋林颗粒保护胃黏膜，补充谷氨酰胺等，合理重组人生长激素(rhGH)促进机体蛋白合成。(6)早期应用乌司他丁抑制机体炎症反应等。
2 结果
2.1 危险因素分析 在23例患儿中，有19例来自乡村，4例来自城镇。17例外用民间土方药物(自制)或其他物质(如蜂蜜、酱油、草炭、牛粪、尿液、蛇油等)，6例在基层卫生院外用美宝湿润烧伤膏。
2.2 治疗结果 本组患儿2例体温控制后自动出院，1例并发多器官功能衰竭经抢救无效于入院42h死亡，其余20例均人院后第2～7d行清创或切/削痴，12例一期自体皮移植修复创面，其住院时间19～46d，平均23.5d，20例均治愈出院。
3 讨论
导致小儿烧伤院前脓毒症的常见病因有创面早期处理不当后继发感染、不能平稳度过休克期、并发吸入性损伤、营养不良机体免疫力低下等。本组23例患儿，多数来自乡村，其家长文化水平低，迷信民间土方偏方，早期治疗不当造成创面感染，引起脓毒症。经收住我院通过系统治疗后除1例死亡外，其余均得到治愈。对此，我们体会到对小儿烧伤院前并发脓毒症其治疗应是综合性的，应注意标本兼治，但主要目的是尽快控制感染，包括杀灭细菌、清除毒素来源。笔者病区临床上以铜绿假单胞菌为主的革兰阴性杆菌感染仍占主导地位[2]，亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等是目前强有效的抗生素，对于此类危重患儿在抢救时应尽早应用，待1～3d感染好转控制后再改用一般的抗生素，即“降阶梯疗法”[3]。早期使用强效广谱抗生素是必要的，而尽快清创或手术切削痂以彻底清除感染源是治疗的关键，发热甚至持续高热不是手术禁忌证，手术的目的为清除感染源，尽量缩短手术时间尽早修复封闭创面，以免对患儿打击过大。国内黄跃生等[4]对小儿烧伤脓毒症早期采用切痂治疗，取得了满意疗效。此外，早期应用尿酶提取物乌司他丁对抑制机体炎症反应，减少组织炎症，改善全身症状有一定作用等[5]。应用生长激素，促进蛋白合成，维持正氮平衡，纠正高代谢状态，增强机体的免疫力，减轻炎症反应，提高抗感染能力，促进烧伤创面的修复愈合，缩短住院时间[6]。
【参考文献】
[1] 姚咏明，柴家科，盛志勇.烧伤脓毒症的诊断标准与防治[J].中华烧伤杂志,2003，19(2)：65～66.
[2] 梁尊鸿，潘云川，陈思环.热带海岛地区某医院烧伤感染病原菌分布及耐药性调查[J].中华烧伤杂志，2007,23(2):88～90.
[3] 肖光夏. 防治烧伤感染还需要新理念新措施[J]. 中华烧伤杂志,2005,21:32～84.
[4] 黄跃生，杨宗城.Ⅲ度烧伤创面全切术治疗幼儿严重烧伤创面脓毒症[J]. 中华烧伤杂志,2005,21:83～84.
[5] 陈朴.乌司他丁治疗重症脓毒症患者的临床疗效分析[J]. 中国实用内科杂志,2005,9(25):802～804.
[6] 徐家钦,潘云川,陈彦堃,等. 应用生长激素治疗重度烧伤的临床观察[J].海南医学,2005,16(4):61.
