特发性上睑下垂的临床观察

　　作者：徐东强，洪 玲，肖艳霞 作者单位：(430070)中国湖北省武汉市，广州军区武汉总医院眼科

　　【摘要】 目的：观察特发性上睑下垂的临床特点及手术治疗效果。方法：不明原因上睑下垂患者19例25眼，年龄12～72(平均35.4)岁，均病因不明，提上睑肌力9～15(平均11.3)mm;均在局部麻醉下行提上睑肌缩短术，术中观察提上睑肌腱膜的解剖情况;术中将患侧睑缘上提至合适水平。结果：术中发现5例患者的提上睑肌腱膜变薄，16例提上睑肌腱膜与上睑板之间附着松弛。随访1mo～1a，16例(84%)矫正满意(单眼患者双眼睑缘完全等高或相差1mm以内;双眼患者上睑缘位于上角膜缘下1～2mm，且双眼高度差在1mm以内)，3例(16%)欠佳(双眼上睑缘位置相差约2mm)。所有病例术后外观均较术前有改善或明显改善。结论：特发性上睑下垂估计与提上睑肌腱膜附着松弛或腱膜变薄有关。提上睑肌缩短术可较满意地改善外观。

　　【关键词】 腱膜性睑下垂;提上睑肌缩短术;特发性

　　Clinical observation of idiopathic ptosis

　　DongQiang Xu, Ling Hong, YanXia Xiao

　　Department of Ophthalmology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Command, Wuhan 430070, Hubei Province, China

　　AbstractAIM: To observe the clinical characteristics and treatment effectiveness of idiopathic ptosis.METHODS: Nineteen cases(25 eyes) with idiopathic ptosis aged from 12 to 72 years(average 35.4) had unknown etiology, and the muscle strength of apertor oculi of them was 9～15mm(average 11.3). All cases underwent apertor oculi shortening under local anesthesia. Anatomy of apertor oculi aponeurosis was observed, and limbus palpebralis of affected side was lifted to appropriate position intraoperatively.RESULTS: During the operations, we found thinned aponeurosis in 5 cases and flaccida adhesion of apertor oculi aponeurosis to superior tarsus in 16 cases.After 1 month to 1 year followup, 16 cases(84%) got satisfactory effects(equal height or difference less than 1mm of two upper lid margins for singleeye patients;For two eyes patients, two upper lid margins were 1～2mm below the upper corneal edges, and difference in height was within 1mm). 3 cases(16%)got unsatisfactory effects (the distance between upper lid margins of the two eyes was about 2mm). All cases had better or obviously better aspects than that before operation.CONCLUSION: Idiopathic ptosis seems to be relevant to the flabby adhesion of the levator muscle of upper eyelid aponeurosis or attenuation of aponeurosis. Levator muscle of upper eyelid shortening could improve the aspects satisfactorily.

　　KEYWORDS: aponeurotic ptosis of upper lid; levatorrecession surgery; idiopathic

　　0引言

　　腱膜性上睑下垂是一种后天性上睑下垂，发生率不高，但也不罕见。其主要临床表现为上睑下垂，重睑增宽，部分病例伴上眶区凹陷，提上睑肌功能好或较好。现在比较统一的观点认为该病是由于提上睑肌腱膜缺损造成的。其发病原因多种多样，有外伤、医源性、配戴隐形眼镜、眼部疾病及自发性等原因。有关前几种病因的上睑下垂在近几年的文献中多有报告，而自发性(即特发性)上睑下垂则鲜有提及。我们总结了2003/2008年期间的19例特发性上睑下垂的临床特点及手术治疗效果，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 不明原因上睑下垂患者19例25眼，年龄12～72(平均35.4)岁(12岁1例，20～50岁11例，50～72岁7例)，男9例，女10例，女性患者中有妊娠和分娩史的8例，上睑下垂的发病时间则在妊娠和分娩前，或其后2a以上;均无全身疾患史(如甲亢、结缔组织病等系统性疾病)、外伤史、严重或慢性眼部疾病史、配戴隐形眼镜史及眼部治疗史，新斯的明试验均为()，提上睑肌力9～15(平均11.3)mm，上睑下垂量1～6mm;19例患者双眼球运动无异常，无斜视，无睑裂闭合不全，Bell氏征(+)，双眼前后节未见异常。均在局部麻醉下行提上睑肌缩短术;术中将患侧睑缘上提至合适水平。短期的轻度结膜炎、视疲劳等疾患包括在无严重、慢性眼部疾病史中;短期(1wk内)使用抗生素眼液，抗疲劳眼液及人工泪液的病例包括在无眼部治疗史的病例中。

　　1.2方法 所有患者均采用经皮肤切口的提上睑肌缩短术。患者仰卧位，双眼点倍诺喜眼液，常规消毒铺巾，画线，皮下注射20g/L利多卡因及0.1g/L肾上腺素。沿画线切开皮肤，向下分离，观察眶隔的附着位置，然后打开眶隔，祛除少许眶脂，暴露提上睑肌腱膜;观察提上睑肌腱膜的解剖情况。在少数病例于上穹隆结膜下注射少量20g/L利多卡因，然后剪开隆起的提上睑肌腱膜，在大多数病例可以直接提起提上睑肌腱膜剪开，将之与上睑板分离，观察提上睑肌腱膜与上睑板附着情况;斜行剪开提上睑肌腱膜的内、外角，形成长约10mm、宽约15～20mm的提上睑肌腱膜瓣。以3～4根褥式缝合线将提上睑肌腱膜瓣固定于睑板中部，使上睑缘与健侧等高，或较健侧低约1mm，双眼均为患眼时，将上睑缘提至上角巩缘下2mm。剪除部分多余的提上睑肌腱膜瓣组织，常规缝合皮肤，涂抗生素眼膏。术后给予加压包扎、冰敷24h，第2d打开敷料后，白天滴抗生素眼液，晚上涂红霉素眼膏，7d后拆线。

　　2结果

　　术中发现5例患者的提上睑肌腱膜有轻度地变薄，这其中3例患者提上睑肌腱膜与上睑板附着较紧密，分离提上睑肌腱膜较困难，但仍然比先天性上睑下垂患者手术中的分离容易;16例提上睑肌腱膜与上睑板附着有轻度中度附着松弛，将两者分离发现上睑板上半部表面较光滑，少有或无提上睑肌腱膜残存纤维附着。随访1mo～1a，16例(84%)矫正满意(双眼睑缘完全等高或相差1mm以内)，3例(16%)双眼睑缘高相差约2mm。所有病例术后均较术前有改善或明显改善，均无严重睑外翻、睑缘畸形、睑裂闭合不全和暴露性角膜炎等并发症。

　　3讨论

　　司兆敏[1]认为：中青年后天性上睑下垂多为腱膜性上睑下垂，其解剖异常主要为提上睑肌腱膜的断腱或缺损，大体表现为腱膜伸长、变薄、裂孔、部分或全部从睑板表面断离。我们的研究结果与之相同：本组病例中多数表现为提上睑肌腱膜与上睑板附着处的松弛，少数表现为提上睑肌腱膜的变薄。所以这类患者手术中分离提上睑肌腱膜，明显较先天性上睑下垂患者手术中的分离容易，以致多数情况下无须行上穹隆结膜下的水分离。其发病的可能原因有[1]：外伤;自发性或退行性：随年龄增长，腱膜有自行断腱或裂开形成裂孔的倾向;眼部手术后;眼睑肿胀;医源性：常见于重睑术和上睑下垂矫正术;局部用皮质类固醇;妊娠与分娩。张旭霞[2]、朱惠敏[3]、李旭红等[4]观察的腱膜性上睑下垂主要原因是中老年性(即特发性)，医源性，外伤性等。我们的观察发现青年(20～40岁)，甚至少年(1例12岁患者)，也有可能自发出现该型上睑下垂。张旭霞、朱惠敏、郭晓光等[5]均以提上睑肌腱膜折叠术矫正该型上睑下垂。我们也曾对几例患者行相同的术式，但效果欠佳。故未采取该术式，而采用经典的提上睑肌缩短术。但是，该型上睑下垂提上睑肌缩短术术中腱膜缩短量一般3～10mm不等，大大小于先天性上睑下垂术中的缩短量。所以术中我们分离形成提上睑肌腱膜瓣时，不需太过向上分离。林茂昌[6]认为提上睑肌缩短术中，术前提上睑肌力强的病例，术后上睑多继续提高，所以主张这样的病例术中应欠矫少许。而翁文庆[7]、朱惠敏和李旭红的研究均认为：术中要过矫少许，一般为1～2mm，即上睑缘的术毕时位置较对侧高1～2mm。我们的经验与林茂昌的相近，对这些提上睑肌功能好的病例，术毕时上睑缘的位置应较对侧略低(上睑仅轻微肿胀时)或较之低2～3mm(上睑肿胀较明显或患者感疼痛较重时)，因为术中眼睑的肿胀和局部麻醉药的影响会造成暂时性的轻微的睑下垂。

　　本研究中有2例患者注射局部麻醉药及肾上腺素后即发现上睑缘提高至正常甚至偏高的水平。该2例患者术中我们仅修复提上睑肌腱膜，基本上未行缩短术，术毕时上睑缘在上角膜缘水平。术后观察发现均欠矫约2～3mm。该现象是什么原因造成的?我们还无法解释，是否与患者手术的精神紧张、交感神经兴奋有关，或者与局部麻醉药和肾上腺素有关?本文中女性病例多有妊娠和分娩史，但是其上睑下垂的发生时间在妊娠和分娩前，或其后2a以上，故我们将之归结为特发性，而不是按司兆敏的分类归结为妊娠和分娩。本研究的病例数不多，而且随访的时间不长，所以在大样本、长时间的病例观察中是否会出现同样的效果还有待进一步的实践检验。

　　【参考文献】

　　1司兆敏.腱膜性上睑下垂.国外医学眼科学分册 1994;18(4)：225228

　　2张旭霞，孙康，卢浩泉.腱膜性上睑下垂的手术治疗.临床眼科杂志2001;9(4)：294295

　　3朱惠敏，屠晓勤，徐乃江.腱膜性上睑下垂及手术治疗.中国实用眼科杂志1999;17(2)：117118

　　4李旭红，张繁友.前路腱膜修复术治疗腱膜性上睑下垂.中国实用眼科杂志2005;23(8)：867868

　　5郭晓光，王晓平.腱膜性上睑下垂的治疗.中华医学美学美容杂志2001;7(4)：213

　　6林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司1997:253254

　　7翁文庆.腱膜性上睑下垂的治疗.中国中医眼科杂志 2007;17(2)：104