SMAS平面下面颈皮瓣修复颊部皮肤缺损

作者：王绥江，金玉丹，罗少军，梁杰   

作者单位：广东医学院附属医院整形外科研究所，广东湛江 524001

 【摘要】  目的 报道SMAS平面下面颈皮瓣修复颊部皮肤软组织缺损的修复方法和疗效。方法 于创面邻近部位设计前蒂或后蒂面颈皮瓣，于SMAS平面下掀起皮瓣后向内侧旋转推进覆盖颊区皮肤软组织缺损共20例。结果 20例皮瓣均全部成活，其中1例术后腮腺瘘形成。术后随访2～13月，皮瓣外观满意，皮肤浅感觉良好，除1例术后半年内下睑外翻外余无面部器官移位及面神经损伤表现。结论 SMAS下面颈皮瓣血供可靠，色泽、质地优良，与颊部匹配，是修复颊部皮肤软组织缺损的理想组织瓣。

【关键词】  SMAS； 外科皮瓣; 颊部

　　SubSMAS cervicofacial flap for repairing cheek defects

　　WANG Suijiang, JIN Yudan LUO Shaojun, LIANG Jie

　　Department of Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001, China        Abstract: Objective  To report the surgical methods and aesthetic outcome of subSMAS cervicofacial flap for reconstruction of the cheek defects.Methods  Twenty patients with cheek defects underwent subSMAS cervicofacial flap. Anteriorly or posteriorly cervicofacial flap was raised under the SMAS of the face and neck, and then was transferred to cover the cheek wound.Results  All flaps survived, but the fistula of parotid gland occurred in one case. All patients were followed up for 2 to 13 months. The flaps had good appearance and sensory recovery. Only one patient appeared lower eyelid ectropion during 6 months.Conclusion  The subSMAS cervicofacial rotationadvancement flap is the treatment of choice for reconstruction of cheek defects.

    Key words: SMAS; surgical flap; cheek    　　Juri于1979年首创的面颈部旋转推进皮瓣能提供与中面部皮肤的颜色、质地相匹配的创面覆盖物且供区能直接缝合，常用于颊部皮肤软组织缺损的修复。但由于皮瓣解剖层次位于皮下层，皮瓣远端易坏死。1994年，Kroll等［１］借鉴深平面除皱术［2］的经验，于SMAS平面下剥离皮瓣，保证了皮瓣供血系统的相对完整，使其成活率大为提高。我们应用Kroll方法修复中面部皮肤软组织创面共20例，效果良好，报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组共20例。男11例，女9例，年龄9～76岁。颊区基底细胞癌10例，外伤后颊区溃疡6例，瘢痕4例。前蒂皮瓣7例，后蒂皮瓣13例。皮瓣的面积4.7cm×7.0cm～8.0cm×12.0cm。皮瓣下界最高位于项部发际线水平，最低位锁骨平面。

    1.2  手术方法

　　1.2.1  病灶切除

　　瘢痕和溃疡者沿病灶边缘切开，于病灶基底下切除之。基底细胞癌则于皮损边缘0.5～1.0cm处作切口，深达面部表情肌上，于该层次切除病变组织并立即进行快速冰冻病理切片检查，待结果回报提示病灶已彻底切除（否则需扩大切除）后再行创面修复。

　　1.2.1  皮瓣设计

　　创面的平均面积5.5cm×6.0cm。根据创面大小、位置和形状设计皮瓣蒂部位置［3］。蒂部位于前方时，以缺损面后界为皮瓣前界，缺损面上界稍高处与耳廓根部连线为皮瓣上界，经鬓角前缘向下经耳屏前，绕过耳垂至枕部发际线。如创面较大，则切口沿斜方肌前缘稍后继续向下达锁骨平面。蒂部位后方时，切口沿创面前界向下经鼻唇沟达下颌骨下缘稍下，根据创面大小决定皮瓣下界位置，最低可达胸部［1，3］。

　1.2.2  皮瓣解剖及创面修复

　　切开皮瓣上界、后界及下界，达皮下层。在颊区，耳屏前2cm以内于皮下层进行分离，此范围以外于SMAS深面分离，注意保护位于SMAS深面的面神经分支免受损伤。在颧弓前份，颧小肌起点后方找到颧骨韧带并切断。在下颌后区，于颈浅筋膜浅面分离至颈阔肌后缘，辨认出颈阔肌耳韧带及其与耳大神经的关系，横断该韧带。续于颈阔肌下分离，切断位于下颌骨体前1/3段处下颌骨皮韧带。皮瓣掀起后，向上推进并向内侧旋转覆盖创面。为减少颊部皮瓣张力及防止术后由于重力作用导致皮瓣下坠，宜在适当位置(下颌、眶周及颧弓处)将皮瓣固定于下颌骨骨膜上及眶周骨膜上。皮瓣下放置胶片引流，适当加压包扎。

    1.3  结果

    20例皮瓣均全部成活，其中腮腺瘘形成1例，行瘘道封闭术后治愈。术后随访2～13月，皮瓣血供稳定，色泽、质地与受区相匹配，无臃肿，感觉恢复良好，切口瘢痕隐蔽。除1例术后半年内轻度下睑外翻，应用同侧上睑眼轮匝肌瓣转移修复后治愈。其余无其他面部器官移位、畸形及面神经损伤表现(图1～6)。

    2  典型病例

    病例1 ：患者女性，64岁，左颧部肿物15a。肿物较硬伴瘙痒，生长缓慢，曾自行外用药物无好转。整形外科情况：左眶下区肿物，呈结节样，触之较硬，表面皮肤粗糙，境界清楚，活动度一般。大小为1.8cm×2.5cm。X线检查结果示：眶骨及颧骨未被侵及。术中快速冰冻病理检查结果示：基底细胞癌。行病灶扩大切除，应用面颈皮瓣转移修复后治愈。随诊6个月未见复发（图1～3）。

　　2  皮瓣设计        　　病例2：患者男性，61岁，左鼻背及眶下区、颧部溃疡8a，经久不愈。整形外科情况：见左鼻背及眶下区、颧部溃疡面，表面粗糙不平部分已结痂，境界清楚。溃疡面积为5.0cm×0.8cm。X线检查结果示：鼻骨、眶骨及颧骨未被侵及。术中快速冰冻病理检查结果示：基底细胞癌。行病灶扩大切除，应用面颈皮瓣转移修复后治愈。随诊13个月未见复发（图4～6）。            3  讨论

    3.1  颊区的范围和意义

    相关资料显示，颊区有广义和狭义两种概念。狭义的颊区指眶下区、颧区和腮腺咬肌区与鼻区、唇区和颏区之间的狭长区域，广义的颊区是指外侧至耳前皱褶，内侧至鼻、唇、颏区外侧界，上至眶下缘和颧弓，下至下颌骨的区域，即包涵了狭义的颊区和眶下区、颧区和腮腺咬肌区，它相当于中面部单位（外鼻、唇和眼睑）的镜框［3］，其颜色、质地对保持面部正常外观起着至关重要的作用。

    3.2  颊部皮肤缺损的修复方法      　　面部缺损除小面积缺损可直接缝合或局部皮瓣转移修复外，中等面积（占颊部面积30%）及其以上的缺损均需行组织移植。皮片及远位皮瓣移植后皮肤颜色、质地与面部皮肤差别明显，外观常不满意。耳后皮瓣、额部皮瓣及颏下皮瓣虽与颊区相邻近，但供区需植皮，患者不易接受，且耳后皮瓣面积小，修复面部中等面积以上缺损尚嫌不足。应用皮肤软组织扩张器［4］于病灶邻近部位进行扩张虽可取得与本法相类似的效果，但疗程长，需二期手术，患者痛苦多且不适合用于皮肤癌、溃疡创面患者。

　　王晓军等［56］设计的SMAS蒂岛状皮瓣为面部皮肤缺损修复提供了新的思路，具有供区隐藏，组织瓣与受区相匹配等优点。SMAS蒂岛状皮瓣实质上是皮下蒂皮瓣的特殊形式，由于其蒂SMAS不包含轴型血管，皮瓣面积受长宽比例限制，缺损区面积较大时需加大蒂部宽度从而增加了皮瓣旋转的难度。

    面颈皮瓣属局部皮瓣，早期多于皮下进行剥离，易导致皮瓣远端坏死，后经Kroll等［１］进行改良，于SMAS下剥离皮瓣，加强了皮瓣的血运。SMAS下面颈皮瓣有以下优点：（1）皮瓣颜色、质地、厚度与受区极为相近；（2）皮瓣血供丰富且其面积可根据创面大小“随意”切取，皮瓣下界最低可达乳头平面上2cm；（3）供区可直接缝合，术后瘢痕位置较隐蔽。其缺点是：（1）手术平面位于SMAS下，易损伤腮腺及面神经、耳大神经；（2）剥离范围广，创伤较大；（3）术后早期皮瓣臃肿，重力及皮瓣张力稍大易导致下睑外翻。

　3.3  操作要点    　　（1）前蒂皮瓣设计时，皮瓣上界应稍高于缺损面上界，以保证皮瓣张力适当，防止皮瓣转移后由于张力过大导致睑外翻；如缺损面位于耳前区、眶下区或颞区，皮瓣下界切口内侧应设计附加切口，且耳下切口勿需绕至耳后，以方便皮瓣主要以向上推进方式修复创面［7］。

    （2）严格掌握剥离平面，除耳屏前2.0cm内取皮下层外，颊部其余部位及颈部取SMAS下层面。在剥离平面由皮下层过渡到SMAS下层，宜用钝性分离方法进行剥离，严密保护腮腺及面神经。因面部SMAS层个体差异大，部分个体不明显，体瘦者尤为如此，此时应保证剥离平面位于面部表情肌浅面，以免损伤面神经。 

    （3）耳下部位皮肤薄，其深面结构较复杂，有腮腺下极、颈外静脉、耳大神经等，应注意保护，避免损伤。

    （4）修复下睑时，皮瓣上缘可适当修薄，并尽可能于外眦下保留宽约1.0cm 以上肌皮瓣以减轻并缩短术后下睑肿胀。皮瓣做眶周骨膜固定时，固定部位应位于外耳道口前3.5cm以前颧弓上,避免损伤面神经颞支［7］。

    （5）皮瓣固定及缝合前皮瓣深面及创基需彻底止血。

【参考文献】  　　［1］KROLL S S, REECE G P, ROBB G, et al. Deepplane cervicofacial rotationadvancement flap for reconstruction of large cheek defects［J］. Plast Reconstr Surg, 1994, 94(1): 8893.

　　［2］HAMRA S T. The deepplane rhytidectomy［J］. Plast Reconstr Surg, 1990, 86(1): 5361.

　　［3］MENICK F J. Reconstruction of the cheek［J］. Plast Reconstr Surg, 2001, 108(2): 496505.

　　［4］杨建申,常明,柳建中,等.颈部皮肤扩张在面颊皮肤缺损中的应用［J］.中国实用美容整形外科杂志,2001,12(6):292294.

　　［5］王晓军，刘志飞，曾昂，等. 应用SMAS蒂岛状皮瓣修复面部皮肤缺损［J］ .中华整形外科杂志,2005,21(3):216217.

　　［6］王晓军，刘志飞，赵玉明，等. 应用SMAS颈阔肌蒂皮瓣修复唇颊部皮肤及软组织缺损［J］ . 中国实用美容整形外科杂志,2005,16(5):280281.

　　［7］LONGAKER M T, GLAT P M. ZIDE B M. Deepplane cervicofacial “hike”: anatomic basis with dogear blepharoplasty［J］. Plast Reconstr Surg, 1997, 99(1): 1621.