鼻唇沟菱形皮瓣旋转修复上唇皮肤癌缺损

作者：吴浩俊　张文广　梁杰　彭智　张刚　王绥江    作者单位：广东医学院附属医院整形外科,广东湛江 524001

【摘要】  　　目的 观察鼻唇沟菱形皮瓣旋转修复上唇皮肤癌缺损的效果。方法 对12例患者上唇部基底细胞癌、鳞癌切除后形成的缺损，设计鼻唇沟局部菱形皮瓣旋转修复。结果 12例患者术后皮瓣均未出现动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣色泽、质地较好；伤口Ⅰ期愈合，愈合后瘢痕细小，效果满意。随访3～6月未见肿物复发。结论 鼻唇沟局部菱形皮瓣在修复上唇皮肤癌缺损中效果良好。

【关键词】  上唇部；缺损；鼻唇沟皮瓣；菱形皮瓣

　　基底细胞癌、鳞癌好发于头面部（尤其是上唇部）,肿物切除后形成的缺损修复要求较高，勉强拉拢缝合会造成局部面部器官的移位，而游离植皮因植皮区色素沉着及晚期皮片挛缩也不为患者接受。从2001年6月至2006年10月我科应用鼻唇沟皮瓣菱形皮瓣旋转修复上唇皮肤癌缺损，效果满意，现报道如下。    　　1  临床资料    　　1.1  一般资料    　　本组12例，男7例，女5例；年龄35～63岁；基底细胞癌9例，鳞癌3例；缺损面积最大4.5 cm×3.0 cm，最小2.0cm×1.0cm；缺损形状为圆形、椭圆形、矩形和菱形。    　　1.2  手术方法

　　1.2.1  皮瓣设计  根据缺损的面积、深度、形状，于缺损外侧的唇鼻唇沟区设计菱形皮瓣。皮瓣的面积一般比缺损区的面积大10％，以供区拉拢缝合后不引起周围器官明显变形为原则；皮瓣长宽比例可达(3～4)∶1；厚度遵守蒂部厚、远端薄的原则，并根据缺损深度修剪，使皮瓣与周围组织保持同一水平面，且与健侧对称［1］。

　　1.2.2  手术  切除上唇病变组织，基底细胞癌切除范围为肿瘤周围0.5～1.0cm，深度一般达表情肌表面；而鳞癌为1.0～2.0cm，切除深度视情况而定，可达上颌骨表面或将全层切除。将切除的组织及其周围的边缘组织送病理检查。判断癌变切除彻底后，按术前皮瓣标记线切开皮肤、皮下组织，在口轮匝肌的浅层行锐性剥离，形成口角外的唇颊菱形皮瓣，将皮瓣向内上方缺损处旋转推进。供区创面经皮下分离后，将最大应力点的皮下与鼻翼基底深处上颌骨梨状孔边缘缝合固定，使之不回弹，以减轻皮瓣的张力(如图1b所示)。其余分两层缝合，术后局部加压包扎。

　　1.2.3  术后处理  观察皮瓣血运，根据创面情况应用抗生素3～5d，术后5～7d拆线。    　　1.3  结果     　　本组12例，皮瓣长宽比例达3∶1～4∶1，面积最大达9.0cm×3.0cm；术后皮瓣均未出现动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣成活率为100%；皮瓣色泽、质地较好；伤口Ⅰ期愈合，愈合后瘢痕细小；未引起口角歪斜，红唇外翻及人中、鼻小柱、鼻翼移位变形。随访3～6月未见肿物复发。    　　典型病例:    　　患者，男，36岁，因右上唇肿物3a，反复破溃、出血3月入院。查体：右上唇见1.5cm×1.5cm近似圆形灰黄色肿物，表面结痂，边界欠清。入院诊断为右上唇鳞状细胞癌。局部麻醉或全身麻醉后，沿肿物边缘1.0cm处切开皮肤、皮下组织达口轮匝肌，将切除组织及其边缘的组织送病理检查，以判断癌变是否切除彻底。切除后缺损面积约2.5cm×2.5cm。于右侧鼻唇沟设计一个2．5 cm×8.0cm菱形皮瓣，切取深度达口轮匝肌浅面。皮瓣剥离掀起后转移至缺损区，在皮瓣供区最大应力点处先将鼻翼三角的外侧缘的(皮瓣侧)皮下组织与鼻翼基底深处上颌骨梨状孔边缘缝合固定，使之不回弹，以减轻皮瓣的张力。其余分两层缝合（如图1b所示）。术后皮瓣完全成活，伤口Ⅰ期愈合。术后1月随访，伤口瘢痕不明显；皮瓣颜色、质地、外观良好；两侧鼻孔、鼻翼及口角对称；效果患者满意。详见图a～d。

　a  术前  b术中  c  术后  d  术后1月

　　图1  典型病例术前、术中、术后情况（略）

　　2  讨论    　　上唇部皮肤癌的发生率比较高，癌细胞分化多为I～Ⅱ级，5a生存率高。目前治疗以手术为主，为彻底切除癌变组织以防止复发，基底细胞癌切除范围为肿瘤周围0.5～1.0cm，深度一般达表情肌浅面；而鳞癌为肿瘤周围1.0～2.0cm，切除深度视情况而定，可达上颌骨骨面或作上唇全层切除。切除后唇部遗留较多缺损，使用拉拢缝合、游离皮片、远位皮瓣、游离皮瓣修复等均有一定的局限性，难以取得理想的形态效果。且上唇位于颜面中部，对人的容貌有重要影响，因此，修复更要从美学方面着眼。上唇缺损的修复方法，一般以首选邻近唇组织、鼻唇沟及颊部的组织或对侧正常唇组织进行修复为原则［2］。采用鼻唇沟皮瓣修复上唇部皮肤癌缺损在肤色、质地、外观和功能等方面，均较其他方法优越。因此，我们认为应用它是上唇部皮肤癌缺损最理想的修复方法。    　　鼻唇沟区血管网丰富，皮内和皮下微动脉血管密集并相互贯通，皮瓣供血主要来源于面动脉、眶下动脉、面横动脉、内眦动脉等，沿鼻唇沟呈轴形分布。因而鼻唇沟皮瓣的蒂可在上、下、内、外四个方向选择。鼻唇沟任意皮瓣主要借助鼻唇沟区丰富的真皮下血管网成活，皮瓣长宽比例可达4∶1或5∶1［3］，皮瓣转移时较为灵活，转移后而不易引起皮瓣远端出现血运障碍、坏死。但设计皮瓣时需注意：（1）皮瓣的面积要比缺损大10%，以保证转移后无张缝合，避免张力过大引起皮瓣远端坏死，留下明显瘢痕或导致人中、鼻小柱、鼻翼移位及上唇外翻、口角歪斜；（2）皮瓣的蒂部尽可能靠近较大血管，以保证皮瓣有足够的灌注压；（3）皮瓣剥离的深度一般不宜超过表情肌，以免损伤面神经。皮瓣掀起后，可根据缺损的深度，按蒂部厚、远端薄的原则适当修剪皮瓣，避免皮瓣过于臃肿，影响修复效果。皮下脂肪的厚度以保留2～4mm较为合适，但应注意保留完整的真皮下血管网［4］，以避免血运障碍。    　　皮瓣转移方式较常用的有推进及旋转两种。推进皮瓣两侧伸展不够，皮肤使用率低；张力均由其端点承担，术后瘢痕较明显，且易引起局部器官变形。姚明华等［5］应用上唇推进皮瓣修复上唇皮肤缺损，13例中有2例发生皮瓣远端轻度血循环障碍，3例早期上唇移位变形。因此，皮瓣的远端无张力非常重要，这样既可保证创口的顺利愈合，又可避免皮瓣的牵拉造成上唇形态的改变。旋转皮瓣辅助切口少，皮瓣远端张力很小，不易引起皮瓣远端坏死及导致鼻翼、鼻小柱、人中、上唇变形。但设计时还应注意，为避免蒂部“猫耳”，旋转角度应尽量小于90度，否则尚需二期修整。另外，皮肤癌切除后缺损形状多为类圆形、椭圆形等。因此，我们都将皮瓣设计为菱形，以保证有足够组织修复创面。    　　我们采用鼻唇沟菱形皮瓣旋转修复上唇部皮肤癌切除后的缺损创面，皮瓣切取长宽比例达3∶1～4∶1，面积最大达9.0cm×3.0cm，转移后皮瓣成活良好，均未出现血运障碍，皮瓣色泽、质地与周围组织相近。皮瓣转移后，供区及皮瓣两侧分别位于鼻唇沟、鼻基底、唇弓等轮廓线或表情线处，缝合后瘢痕不明显，尤其皮肤松弛的老年患者。且未引起局部器官变形或移位，随访3～6月未见肿物复发。患者对手术效果也较为满意。    　　鼻唇沟局部皮瓣由于切取方便，手术简单；供区可直接缝合，且切口位于鼻唇沟上，术后瘢痕不明显；皮瓣血运丰富，使用较安全。笔者认为，鼻唇沟菱形皮瓣旋转修复上唇部皮肤癌切除后的缺损创面有一定的优越性，值得临床推广。

【参考文献】  　　［1］陶革方， 黄卫平， 阮晨曦，等. 鼻唇沟皮瓣的临床应用［J］.中国美容整形外科杂志，2006，17（4）：248249.

［2］ 韦强，刘庆丰，周翔.局部旋转推进皮瓣修复上唇皮肤缺损［J］. 中华医学美学美容杂志，2002，8（5）：272.

　　［3］ 贡振扬，王延生，纪宏志，等.用鼻唇沟皮瓣修复鼻部分缺损［J］.实用医药杂志，2004，21(8)：696697.

　　［4］岳毅刚，李佩英，秦小云．鼻唇沟任意型皮瓣血供的解剖学基础［J］．中国临床解剖学杂志，2002，20(4)：259260．

［5］ 姚明华，保明慧，玛婕.上唇推进皮瓣修复上唇皮肤缺损［J］.中华医学美学美容杂志，2005，11（2）：115116.