放射性脊髓炎24例分析

　　作者：沈莉,杨林,田仰华　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院放射肿瘤科，神经内科(田仰华)

　　【摘要】目的了解放射性脊髓炎的临床特点。 方法 回顾性分析24例放射性脊髓炎的潜伏期、临床特点、影像学表现和治疗后效果。 结果 放射性脊髓炎男性多于女性，在51~60岁多发。临床多表现为慢性进展型病程(79%)，平均潜伏期为 25.3个月。症状以感觉症状最多(92%)，其次为运动障碍(67%)和膀胱直肠功能障碍(32%)。表现为完全或不完全横贯性脊髓损伤(58%)。MRI多表现为脊髓肿胀，T2信号异常(67%)。脑脊液检查多数正常(83%)，少数轻度蛋白升高和细胞数升高。综合治疗后约半数患者可获临床改善。 结论 放射性脊髓炎多表现为慢性进展型病程，完全或不完全横贯性脊髓损伤。

　　【关键词】 放射性脊髓炎,临床特点

　　放射性脊髓病(radiation-induced myelopathy，RIM)是由放射线所致的脊髓损害，多见于头颈部及躯干部恶性肿瘤放射治疗后[1]。多数放射性脊髓炎在神经内科就诊，其放射治疗后发病的潜伏期和临床表现多变，临床容易误诊。现将我院24例临床资料报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组24例患者为1994年至2008年在我院放射治疗的食管癌患者，发病年龄22～70岁， 以51～60岁者最多(13例，54%)。其中男性17例，女性7例。食管癌均采用钴60或6 mv X线放射治疗，常规三野外放射照射，肿瘤剂量1.8~2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周，总剂量60~70 Gy。其中胸前野垂直照射36~40 Gy，后野同中心避开脊髓照射20~24 Gy。

　　1.2 临床表现 放疗后出现脊髓受损症状的潜伏期为6～52个月，平均 25.3个月。起病形式：急性2例，亚急性3例，慢性19例。损伤部位：脊髓受损平面与脊髓受照平面吻合，其中颈段脊髓5例，胸段脊髓19例。患者首发症状以感觉障碍最为常见(22例，92%)，患者多以手足麻木或针刺蚁走感等主观感觉症状首发，逐渐出现感觉减退、肢体无力、大小便功能障碍等脊髓实质性损害症状。24例患者中出现无力症状者16例(67%)，大小便障碍者9例(38%)，表现典型或不典型的脊髓半切征7例，脊髓前动脉综合征3例，完全或不完全横贯性脊髓损伤者14例(58%)。实验室检查：腰穿奎根试验均通畅.脑脊液蛋白轻度升高4例，正常20例(83%)。脑脊液细胞数轻度升高2例，正常22例。

　　1.3 影像学检查 24例患者均进行了MRI检查。病灶部位在T1加权像或T2加权像可见脊髓轻度肿胀， 其中仅T2加权像有异常信号表现的16例(67%)，经糖皮质激素等综合治疗1个月后脊髓肿胀消退12例。其余8例表现为脊髓萎缩。

　　1.4 治疗及预后 早期以减轻水肿、抑制免疫反应及改善血液循环为主，主要药物为糖皮质激素。恢复期则以促进神经修复为主，主要药物B族维生素、神经营养药物等。本组患者在发病后以及治疗1个月后进行神经功能评价。肌力增加2度为明显改善，肌力增加1度为改善。经过综合治疗13例临床症状有改善(54%)，其余11例综合治疗后临床无改善，8例脊髓萎缩者均无改善。

　　2 讨论

　　RIM于1941年由Ahlbom首先描述。国外有关RIM发病率的报道为1.2%~28.5%[2]，差别较大，其发生率受原发肿瘤、受照剂量以及患者对射线的个体敏感性和生存时间等诸多因素有关[3]。近年来随着国内肿瘤放射治疗的发展及普及，有关RIM病例报道逐渐增多，但尚缺乏大样本的发病率报道。

　　本病的发病机制尚未清楚。目前主要有三种学说：① 放射线直接损害学说。该学说认为RIM是由于射线直接损伤受照神经细胞，导致其变性及脊髓肿胀。本研究中患者早期MRI显示脊髓肿胀可能为射线直接损伤有关，同时研究表明，RIM的发病率与接受照射剂量正相关，亦支持了该假说。但该假说无法解释患者为什么往往在较长的潜伏期之后发病的现象。② 血管损伤学说。该学说认为放射可引起血管内皮细胞水肿、坏死、管壁增厚、管腔狭窄、闭塞或血栓形成，导致神经细胞缺血缺氧、坏死。本组患者中，3例表现为脊髓前动脉综合征的患者，有力证明了RIM患者存在血管损伤，同时基于该假设，改善脊髓血液循环的治疗有效，也间接支持了该假设。③免疫机制学说。放射线作用于神经组织，产生自身免疫反应，引起水肿、脱髓鞘或坏死。患者发病与接受照射时间的潜伏期可以通过免疫学说很好地解释。近年来有关T细胞亚群等研究表明RIM患者存在免疫功能紊乱，以及早期激素治疗有效，这些都支持了免疫机制学说[4]。

　　RIM的临床多为慢性或亚急性起病，病程呈进展性。发病部位和照射部位一致，部分患者可表现为不典型的脊髓局限损害。病程中患者可表现为脊髓损伤平面的上升，严重者可累及延髓。临床首发症状多为感觉症状.可为感觉减退或(和)感觉异常(本组22例.92%)，多数有肢体瘫痪(本组16例，67%)及膀胱直肠功能障碍(本组9例，38%)。

　　根据临床表现可分为以下4型：① 早期短暂型。放射治疗后经较短的潜伏期发病.主要表现为感觉异常.几个月后症状消退。该型患者症状短暂轻微，临床极易漏诊。本组2例，治疗后症状完全恢复。② 下运动神经细胞疾患型。放射线损伤相应的下运动神经细胞，表现以肌萎缩为主。本组3例。③ 急性截瘫型。可能是放射损伤致脊髓营养血管闭塞引起。本组1例。④ 慢性进展型。此型最多，潜伏期长，起病隐匿。本组19例，平均潜伏期为25.7个月。

　　放射性脊髓病的诊断依据包括：① 有肿瘤放射治疗史，且脊髓包括在放射野内，照射剂量大于40～45Gy，潜伏期大于6个月。② 脊髓受损症状、体征，并与脊髓MRI显示的病变改变范围基本一致。③排除其他病因，如脊髓肿瘤、多发性硬化、进行脊髓炎、脊髓空洞症等疾病[5]。X线检查、椎管造影、CT对本病无直接诊断价值。

　　RIM诊断主要依赖MRI检查，RIM的MRI表现有以下主要特点：① 脊柱椎体骨髓脂肪重新分布，正常与异常椎体之间出现“分界线”。② 脊髓病变的MRI改变呈连续性多节段，仅轻重程度不同。③ 早期显示为脊髓增粗，后期脊髓大小正常或变细萎缩，蛛网膜下腔明显增宽。④ 增强MRI显示斑点状或环状强化，脊髓水肿，液化或囊变则不明显。需要鉴别的有病毒性脊髓炎、多发性硬化。病毒性脊髓炎为感染性疾病，常有发热病史。多发性硬化具有缓解-复发的病程特点，多伴有脑白质及视神经损害[6，7]。PET对RIM的诊断价值不肯定[1]。

　　RIM治疗的关键在早。RIM的早期病理改变主要是脊髓水肿、脱髓鞘以及神经细胞变形等，早期治疗大剂量的激素和大剂量的B族维生素，辅以脱水、改善微循环等，急性起病早期予以综合治疗者临床多改善。晚期病理改变则是以脊髓坏死、胶质细胞增生以及脊髓萎缩等为主，治疗难以收效[6，7]。有报道显示，高压氧综合治疗可以缓解RIM临床症状进展[8]，PET检查发现RIM的代谢增强与其功能恢复有关[1]。

　　【参考文献】

　　[1] Esik O, Emri M, Csornai M, et al. Radiation myelopathy with partial functional recovery: PET evidence of long-term increased metabolic activity of the spinal cord. J Neurol Sci, 1999,163:39-43.

　　[2] Crossen JR, Garwood D, Glatstein E, et al. Neurobehavioral sequelae of cranial irradiation in adults: a review of radiation-induced encephalopathy. J Clin Oncol, 1994, 12(3): 627-642.

　　[3] Rampling R, Symonds P. Radiation myelopathy. Curr Opin Neurol. 1998, 11: 627-632.

　　[4] 阮怀中.放射性脊髓病.国外医学神经病学神经外科学分册，1980, 7(2): 67.

　　[5] 史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：957.

　　[6] 李文健, 裴海涛. 放射性脊髓病临床研究进展. 青岛大学医学院学报, 2004, 40: 371-372.

　　[7] 李扬波，李霞. 放射性脊髓病临床与MR1分析. 中西医结合心脑血管病杂志, 2005, 3: 462-463.

　　[8] 李德志, 李宁. 颈胸段早期放射性脊髓炎高压氧综合治疗分析. 重庆医学, 2006, 35(19): 1 731-1 732