颅内血肿微创清除术治疗脑出血24例临床分析

　　作者：陈亚松,吴立新,贺学来　　作者单位：246501 宿松县人民医院内科

　　【摘要】目的 探讨颅内血肿微创清除术对高血压性脑出血的临床疗效、手术时机选择和基层医院开展的可行性。方法 开展的微创治疗脑出血24例为微创组，内科治疗的脑出血26例为对照组，分析两组疗效。结果 有效率微创组87.5%，对照组为50%(P<0.01)。两组病死率分别为4.2%和19.2%(P<0.01)。存活患者的生存质量对比，微创组也明显优于对照组。本组发病后选择手术时间平均为24.2小时。结论 颅内血肿微创清除术治疗脑出血其疗效明显，手术时机选择1～3天为宜，适合基层医院开展。

　　【关键词】 脑出血,微创,血肿清除术

　　[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of microinvasive evacuation of hematoma in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, also the best time of the operation and the feasibility of being carried out in substrate hospital were studied.Methods 24 patients were treated with microinvasive evacuation. The therapy effect was compared with the effects of conservative internal medicine for control group (26 patients).Results The effective rate and fatality rate of this therapy which were 87.5% and 4.2% respectively, were significantly different from the control group(P<0.01), which were 50% and 19.2% respectively. After operation, the patients' quality of life was obviously improved compared with that in control group. We found the best opportunity of the operation was about 24.2 hours after brain hemorrhage.Conclusion The therapeutic effect of microinvasive evacuation of hematoma in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage was significantly better than that of conservative internal medicine. As this therapy was easy to practice and then could be carried out in substrate hospital. The operation could be put into practice in 1-3 days after intracerebral hemorrhage.

　　[Key words] Intracerebral hemorrhage;Microinvasive;Evacuation of hematoma

　　脑出血是常见急危重症，保守治疗病死率及致残率均高。近年来，颅内血肿微创清除术(简称微创术)被广泛应用于脑出血的治疗，取得了一定的效果。现将我科近年来采用微创术治疗高血压性基底节区脑出血与内科治疗对比分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年1月至2006年12月住院病人24例采用微创术治疗脑出血者为微创手术者(微创组)，1999年1月至2002年12月住院患者中高血压性基底节区脑出血26例为内科保守治疗组(对照组)。两组病例均符合第四届全国脑血管病会议脑出血的诊断标准，全部病例均经CT证实，二组全部病例均为基底节区脑出血，出血量在30～100 ml(血肿量按多田氏公式来计算)。两组临床资料见表1-3。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。　表1 微创组与对照组一般临床资料比较表2 微创组与对照组意识状况比较表3 微创组与对照组出血量对比

　　1.2 方法 微创组病例根据CT所示脑出血部位，在CT下定位，确定穿刺点及穿刺深度。 局麻后，用手电钻将穿刺针钻入颅内，拔出针芯，见暗红色陈旧性血液流出，拧上盖帽，侧管连接注射器，边抽吸边转动针体，穿刺针进入血肿中心后，去除密封盖，插入针形粉碎器，用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时应遵循"等量置换"的原则。冲洗液用生理盐水500毫升加尿激酶1万U配制而成。可反复多次冲洗，待冲洗液抽出时颜色变淡后，注入血肿液化剂(生理盐水3 ml+尿激酶1～3万U)，夹闭引流管，取出针形粉碎器，拧上盖帽，4小时后开放引流，以后根据病情每天冲洗1～2次，每次冲洗后注入液化剂。根据引流液的量，并复查CT适时拔针。术后一般用小剂量脱水剂，加强抗感染，全身支持、对症治疗，积极处理并发症。

　　对照组病例则以脱水降颅压为主，大剂量、较长时间应用脱水剂(以甘露醇为主，肾功能不全时用白蛋白10～20 g/d，并辅以甘油果糖、速尿)，支持、对症治疗同微创组。

　　1.3 疗效评定 按神经功能缺损评分标准，于治疗前和出院时各评分一次：依临床疗效评分标准分为基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化和死亡。日常生活能力的判定采用ADL分级法：社会生活能力正常为ADL1;部分恢复，能独立生活为ADL2;部分生活自理为ADL3;卧床为ADL4;植物状态为ADL5。

　　1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及Mann-Whitney U秩和检验。所有统计计算均用SPSS 10.0统计软件完成。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 两组治疗结果：总有效率(基本治愈+显著进步+进步)微创组为87.5%，对照组为50%。

　　2.2 死亡率比较 微创组死亡1例，死亡原因为术后再出血，病死率4.2%，对照组病死5例，病死率19.2%。

　　2.3 手术时机选择 本组发病至手术时间平均24.2小时，其中不足10小时4例，超过36小时5例，24小时左右15例。

　　2.4 患者生活能力状态比较 微创组24例病人出院时22例神志清楚,对照组26例患者出院时15例神志清楚。　

　　3 讨论

　　高血压脑出血的病死率和致残率高，其手术治疗的价值尚有待于进一步研究[1]。治疗脑出血的各类微创手术均是立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物，它吸取了两者之优点，既减轻了开颅血肿清除术所引起的组织损伤和功能障碍，同时这类手术在局麻下就能进行，安全、操作相对简单，因此受到国内外学者的广泛研究[2]。根据Logistic回归分析得出结论：微创手术治疗高血压脑出血安全有效，能改善患者预后[3]。目前治疗脑出血的各类微侵袭手术主要有[4]：小骨窗血肿清除术，超声引导下血肿清除术，MRI引导下简易立体定向血肿清除术，碎吸穿刺术，钻颅抽吸+尿激酶溶解术，颅内血肿微创清除术。前两种方法需开骨窗，并需要在手术室中完成;第三种方法因需要MRI引导，费用较高，且引流管对MRI成像的干扰大;碎吸穿刺术由于利用阿基米德原理以螺旋钢丝捣碎血肿，并负压吸出血块，损伤较大，再出血率较高。本文所研究的是颅内血肿微创清除术，不需开颅，损伤小，疗效确切，有效率达到87.5%明显优于对照组50%(P<0.01)。颅内血肿微创抽吸引流术的基本原理是：应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，以达到清除血肿的目的。其最大特点是应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿;其工作区可严格控制在血肿范围内，且可全方位、无盲区、高效能的碎吸、液化血肿，使血肿清除率大大提高;而且仅受一次微小的损伤。该手术也是在非直视下操作而不能有效的止血，故也有一定的再出血发生，本组就有1例术后再出血死亡的病例。

　　高血压脑出血是多发病，起病急，由于急性期占位效应所产生的颅内压增高，导致相当高的病死率，存活者后遗症重。而影响脑出血的预后因素很多，有人认为意识水平、出血量、出血半球、手术时间及伴发缺血性心脏病是50天预后的五个危险因素[5]。因此，多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常脑组织挤压、破坏作用，减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用，在一定程度上缓和脑水肿、高颅压和脑疝，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。有人报道手术治疗的脑出血患者，其血肿周边水肿明显减轻，从而预后改善[6]。传统外科开颅清除血肿，难度大、损伤大、需全麻，术后病死率高达65%，生存者致残率达40%[7]，治疗效果不理想。采用本法操作简易、准确、创伤小，仅需局部麻醉，适合老弱、深位血肿及基层急救患者，且手术费用低廉，因此适应证较开颅手术宽。国内多位学者报道微创血肿清除术在高血压性脑出血中其治疗效果优于或等于开颅手术，但方法简单，手术时间短，费用低廉，更适用于基层医院[8，9]。脑干出血，微创术的危险性极大。出血量小于20 ml，内科保守治疗效果很好，这两种情况无必要行手术治疗，本研究选择的病例均为出血量>30 ml的基底节出血。

　　手术时机的选择一直是学者们研究的热点。过去，人们认为脑出血后4～7天是手术最佳时机，这样可以有效地降低再出血的发生率。但后来又有学者认为应该超早期(6小时内)手术进行，因为这样可以早期阻止血肿的进一步扩大，从而减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变[10]。超早期手术尽管有效，但是再出血的比率过高抵消了其治疗效果[11]。Morgenster等[12]发现脑出血后4小时内手术止血困难，易复发出血。若超早期手术，可增加再次出血的机会，且血肿尚未机化，手术效果较差，8～24 h内为脑水肿加重期，3天后出现海绵样变性坏死等，1～3 h血肿血红蛋白破坏，纤维蛋白溶解，故穿刺抽吸最佳时机是发后1～3 d。本组平均24.2 h开展手术。但也要根据病情来决定，有的病人在超早期颅压较高，有脑疝趋势时，也应不失时机的选择早期手术，以挽救患者生命。因此我们认为发病后24 h采取手术是较稳妥且积极的时间。

　　林书武[13]、Marquardt等[14]研究认为微创手术引流治疗脑出血，其效果明显优于内科保守治疗。从本组结果也可以看出，微创术可使基底节区脑出血的治疗效果明显提高，大大降低病死率，提高存活患者生存质量。且手术简便、易行，手术风险较小。因此，在基层医院中的应用有广泛的前景。

　　【参考文献】

　　[1] Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, et al. Surgery in intracerebral hemorrhage. The uncertainty continues. Stroke, 2000,31: 2511.

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　　[4] Strowitzki M, Moringlane JR, Steudel W. Ultrasound-based navigation during intracranial burr hole procedures: experience in a series of 100 cases. Surg Neurol, 2000,54:134.

　　[5] 王津存.CT指导下基底节区脑出血锥颅抽吸治疗有效性与安全性的临床研究.中国急救医学,2003,23：152-153.

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　　[10]Xi G, Wagner KR, Keep RF,et al. Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerebral hemorrhage. Stroke, 1998,29:2580.

　　[11]Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology, 2001,56:1294.

　　[12]Morgenstern LB, Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology,2001,56:1294-1299.

　　[13]林书武，胡生庆，于淑燕，等.微创治疗高血压脑出血的临床研究，中华神经科杂志，2004,37：307-310.

　　[14]Marquardt G,Wolff R,Sager A,et al.Subacute stereotactic aspiration of haematomas within the basal ganglia reduces occurrence of complications in the course of haemorrhagic stroke in non-comatose patients.Cerebrovasc Dis,2003,15:252-257.