46例老年烧伤患者的护理

　　作者：和淑云 作者单位：(吉林省人民医院烧伤科，吉林 长春 130021)

　　【关键词】 烧伤;护理;老年人

　　老年烧伤患者发病率逐年增多〔1〕。因老年人的生理特点，伤前常伴有其他慢性疾病，烧伤后并发症多，死亡率较高，给烧伤治疗及护理增加了很大的难度。笔者根据老年烧伤患者的特殊性，充分认识老年人的生理特点及心理特点，重视老年烧伤各种并发症的预防性护理。

　　1 临床资料

　　本组46例患者，年龄60～76岁，男31例，女15例，平均年龄68岁，烧伤面积6%～90%，深度Ⅱ度～Ⅲ度，其中4例烧伤面积达70%～90%。烧伤原因：热液烫伤，火焰烧伤，化学烧伤。伤后并发症：肺内感染5例，顽固性便秘3例，应激性溃疡2例，多器官衰竭2例，住院时间7～84 d，平均45 d。2例死于多器官衰竭，44例治愈出院。

　　2 烧伤休克期的护理

　　休克不但是烧伤的重要并发症，而且是诱发全身性感染和内脏损害等其他并发症的重要因素〔2〕。由于老年人生理功能减退，可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病。烧伤后老年病人代偿功能差，对补液的耐受性较差，容易发生低血容量性休克。临床表现为尿量少，心率加速，末稍循环不良，烦燥不安。烧伤后创面渗出速度以伤后6～8 h内最快，以后逐渐减慢。一般在伤后36～48 h渗出液达高峰，因此伤后48 h为休克期。在此阶段中，护士应配合医生进行各项抗休克治疗并做好记录。

　　2.1 卧位护理 对大面积烧伤病人一般采取平卧位，尤其在休克期。如创面部位和全身情况许可下，可用半卧位或侧卧位，以免体位性喉头水肿，导致窒息。由于老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，烧伤后局部水肿，营养障碍，创面渗出多，加之烧伤疼痛不愿翻身，感觉功能减退，体位固定，局部组织受压过久，血运障碍，未稍循环功能减退等因素的影响，烧伤后皮肤极易发生压疮。据统计老年人比中青年压疮的发病率高6～7倍〔3〕。因此，应协助病人定时翻身，变换体位，减少局部长时间受压，对身体骨骼隆突处，垫气圈或海绵垫，并协助病人按摩受压部位，可用50%酒精或红花油进行按摩，每天用热水擦洗健康皮肤，并随时更换潮湿的敷料床单，加强大小便的护理。本组46例患者无一例发生压疮。

　　2.2 注意保暖 老年人体温调节能力差，由于创面水分蒸发，大量热量丧失，病人多数畏寒，微循环较差，冷刺激会加重病情。必须保持病房温度在28℃～32℃，严密观察体温、血压、脉搏、呼吸及精神状况的变化，同时注意原有基础疾病的监测护理。

　　2.3 静脉输液护理 防治烧伤休克的主要措施是补液治疗。大面积烧伤病人需快速补液，以恢复有效循环血量，改善血流灌注和缺氧，纠正功能性细胞外液的不足，预防休克发生。因此要求医护人员必须迅速建立静脉通道。保证正确及时输入各种液体。液体包括胶体(全血、血浆、血浆代用品)、晶体溶液(生理盐水平衡液、碳酸氢钠液)、基础液(5%葡萄糖液)各种液体交替输入。注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分，以免造成细胞液外流，稀释性低渗，引起肺水肿。对休克期病人，应准确无误地执行医生制定的输液计划。

　　2.4 保持呼吸道通畅 吸氧时要注意管道通畅，常规给氧气吸入，2 L/min。烧伤可引起呼吸困难综合征，出现过度换气症状，因此，在护理上要随时观察病人的通气情况、呼吸频率、深度、有无发绀等情况。并经常听诊肺部，有无啰音及呼吸音等改变，及早发现并处理。注意患者咯出物及其性状，是否为脓性、血性或气管黏膜坏死脱落组织。对气道痰液阻塞者，应迅速吸痰。如有头面部吸入性损伤时，要做好气管切开护理。吸痰时，可适当调高吸氧浓度，选择粗细适合的吸痰管，动作轻柔迅速，每次不超过15 s;需再次吸引，应间隔3～5 min。吸引时避免吸痰管过深插入气道，而加重气道损伤。妥善固定气管套管防止脱落，每日更换套管处敷料1次。管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2～3 ml，并给予超声雾化吸入，每日2次。每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防止痰液膨胀后阻塞气道。

　　2.5 详细观察和记录 细心观察病人的精神状态，每小时测量体温、呼吸、尿量，注意尿的颜色并及时记录，如出现烦躁不安或表情淡漠、口渴、脉细速、血压下降、肢端厥冷、尿少甚至无尿，应及时报告医生并详细记录病人每小时的出入量，每8 h小结1次(从受伤时算起)，24 h总结1次。在记录休克症状时，应说明其程度、性质和时间。

　　3 烧伤感染期护理

　　老年人免疫功能低下，对细菌感染的易感性增加，烧伤病人度过休克期后，即进入感染期。侵袭性感染，目前仍是大面积烧伤的主要并发症和死因。早期诊断可提高治愈率。因此护理人员应熟悉烧伤创面脓毒症和败血症的全身症状和创面变化。大面积烧伤病人体温突然升高到40℃以上，伴有寒战或下降到36℃以下，同时出现持续心率增加，老年人每分钟130～140次以上，易出现脉搏和体温分离，提示很可能有侵袭性感染存在。呼吸变化是侵袭感染的一个重要症状，呼吸由过度换气、呼吸浅快发展为呼吸延长性呼吸因难。晚期呈低头张口、抬肩呼吸，精神状态改变。大多数病人早期表现为兴奋、烦躁、谵妄、幻觉、躁动等，以后转入抑制、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡，胃肠道出现食欲不振、腹胀或伴有腹泻、肠鸣音减弱或消失。随着病情的发展，症状逐渐加重。局部创面早期出现血点，创面明显炎性浸润，继而肉芽由鲜红变为暗红，上皮停止生长，创缘凹陷，重症创面及正常皮肤可出现紫黑的出血性坏死斑，是临床极其危险的症候，多见于绿脓杆菌败血症。

　　对感染期病人的治疗和护理，应严格执行无菌操作和创面周围皮肤清洁，加强创面护理，保持创面干燥，可用烤灯或热风机，并定时翻身。出现神经症状时，要保持病室安静，尽可能减少刺激，护理治疗时间要集中，使病人得到休息。必要时适量便用镇静剂，防止病人坠床。高热时可降低室温，或用冰袋物理降温法，也可用口服或注射退热剂。但高热伴寒战时，禁用物理降温法。低温时注意保暖，同时注意脉搏、心率的变化，发现异常及时处理，呼吸困难时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，备好吸引装置。腹胀严重者应禁食，轻度腹胀者应少量多餐，进食清淡易消化的食物。加强营养可改善机体对感染的防御能力。

　　3.1 避免交叉感染 由于老年人免疫功能低下，要保持病房内空气清新，每日用紫外线消毒1次，每次2 h，室温32℃左右，相对湿度60%，操作中严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度。

　　3.2 严密观察体温变化 由于老年人新陈代谢率降低，末梢循环缓慢，对周围环境和感染的反应能力亦差，老年患者创面液化过程中体温升高不明显，结痂期如伴有高热者可行物理降温及药物降温，但降温不易过猛，同时加强血、尿细菌培养。高度警惕败血症的发生。

　　4 烧伤创面护理

　　4.1 包扎疗法的护理 肢体及躯干创面采取包扎疗法，选择较厚的吸水性的绵纱敷料，严格无菌操作，包扎后患肢抬高并保持功能位，保证敷料干燥，注意观察指(趾)端的颜色、温度、有无肿胀及呼吸情况。

　　4.2 暴露疗法的护理 头、面、颈部、会阴部、臀部烧伤或较严重感染的创面，采用暴露疗法，保持室温28℃～32℃，相对温度30%～40%，局部予以红外线灯照射，保持创面干燥，减少创面分泌物的渗出，床单、棉垫保持干燥，柔软，严格消毒无菌，防止交叉感染。

　　5 肺部感染的防治及护理

　　肺部感染是老年人烧伤后最常见的并发症之一，也是护理重点。自入院就应采取措施，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，鼓励病人咳嗽排痰。对伴有吸入性损伤的患者，伤后吸纯氧2～3 h。对头面部深度烧伤伴吸入性损伤患者，于伤后6 h前水肿不明显时，行气管切开或气管插管〔4〕。做好气管切开护理，必要时用糜蛋白酶及抗生素超声雾化吸入，使痰液变稀，易于吸出，对防治呼吸道感染有较好的效果。

　　6 饮食护理

　　老年人消化功能差，烧伤后肠道神经内分泌功能受损，神经递质和胃肠激素分泌紊乱〔5〕。因此烧伤后要保证病人的营养供给，一般伤后24 h内鼓励病人进食少许流质或半流质食物，以后逐渐进食富含蛋白质、维生素及粗纤维的食物，对于肉、鱼、蛋、豆类应择选其柔嫩部分，采用切碎、搓泥、炖烂或清蒸等方法，促进营养物质的消化和吸收，不应进食过多的含糖食物，因为胰岛B细胞功能随着增龄而减低〔6〕。对于不能进食者，给予鼻饲，确保胃肠道营养的摄入及胃肠功能的恢复。另外，静脉营养与进食相结合，尽可能的减轻静脉给液对机体造成的负担。

　　7 心理护理

　　老年人伤后创面的疼痛、频繁的手术、换药治疗以及面对同病室患者的呻吟痛苦，都会令其产生焦虑和恐惧;对于伤后行动不便，自理能力下降，需要别人的照顾，给亲人增加了负担，老年人常常会产生内疚和负罪感，同时产生消极的治疗情绪。护士应了解病人的心理变化和心理需要，采取有效的护理措施，多与病人交流，取得病人的信任，为病人提供舒适、安全、安静的环境，给予老年人无微不至的关心、关怀、鼓励和帮助，消除老人的担心与恐惧。在治疗中要向病人介绍药物的作用，耐心讲解各项检查及处置的目的，消除不良情绪，鼓励病人增强战胜疾病的信心。并根据老年人的心理特点，鼓励病人的家属减轻病人难以自理的生活困难。

　　8 出院指导

　　老年烧伤患者出院后，应予以均衡饮食。老年人烧伤后常发生功能障碍，要鼓励家属积极参与康复训练的培训，回到家中指导病人功能锻炼。进行功能锻炼时，动作须轻柔，力量不宜过大，速度应缓慢，活动量以病人感到轻度疲劳为宜。告知患者出院后定期来院复查。

　　【参考文献】

　　1 张建明，王玉莲，邓诗林，等.1960例老年烧伤流行病学调查〔J〕.解放军预防医学杂志，2001;19(4)：25860.

　　2 杨宗诚.加强对烧伤休克综合防治的研究〔J〕.中华烧伤杂志，2006;22(5)：3312.

　　3 段美杏.老年患者发生压疮的危险因素及预防〔J〕.护理研究，2001;15(5)：25860.

　　4 杨宗诚.烧伤救治中值得关注的几个问题〔J〕.中华烧伤杂志，2007;23(5)：3213.

　　5 彭 曦，汪仕良，陶凌辉，等.烧伤后清洁肠道高代谢的实施研究〔J〕.中华烧伤杂志，2001;17(4)：2079.

　　6 覃 锋.烧伤临床护理〔M〕.北京：卫生科技出版社，2007：3745.