多个大容量扩张器在治疗头部巨大瘢痕性秃发中的应用

　　作者：张新合，杨新蕾，郭志谦，江碧川 作者单位：(解放军第174医院 烧伤整形科，福建 厦门 361003)

　　【摘要】 目的 探讨多个大容量扩张器在治疗头部巨大瘢痕性秃发中的应用价值。方法 回顾分析我科2003年以来应用多个大容量扩张器治疗16例头部巨大瘢痕性秃发患者的临床资料。计算瘢痕面积及所需扩张的容量，选择300~600 ml 扩张器，一期手术置入瘢痕区域周围正常皮下，扩张满意后2~4周取出扩张器、切除瘢痕、局部推进、旋转或轴型皮瓣修复创面。结果 16例患者共治疗21处瘢痕，置入扩张器35个。修复面积最大14 cm×16 cm，所有患者均得到有效治疗;4处术后并发血肿，其中1例切口愈合不良扩张器外露。结论 多个大容量扩张器在治疗头部巨大瘢痕性秃发中效果显著。

　　【关键词】 扩张器;皮肤扩张术;瘢痕性秃发;皮瓣

　　Clinical Application of Multiple Skin Expanders to Treatment of Cicatricial Calvities

　　Zhang Xin-he, Yang Xin-lei, Guo Zhi-qian, Jiang Bi-chuan (Department of Burn and Plastics, PLA No.174 Hospital, Xiamen 361003, China)

　　Abstract： Objective To study the clinical application of multiple skin expander to the treatment of cicatricial calvities.Methods Sixteen patients with cicatricial calvities treated by multiple skin expanders in our department since 2003 were reviewed retrospectively. We calculated the expanded volum and selected 300-600 ml expanders which were put under the aponeurotica gales nearby the scars. After full expansion, the expanders were taken out along with the scars excised, and the expanded skin flaps were transplanted to cover the defects.Results Twenty-one scars were effectively treated and 35 expanders were used in the 16 cases. The size of the maximum scar repaired for one time was 14×16 cm2. The postooperative complications mostly involving hematomas occurred in four cases, in one of which the expander was exposed because of the hematoma’s pressure. Conclusion The clinical application of multiple skin expanders to the treatment of cicatricial calvities is of great promise.

　　Key words： expander; skin dilation; cicatricial calvities; flap

　　瘢痕性秃发不仅有普通增生性瘢痕的瘙痒、疼痛等不适，而且因头部无毛发严重影响容貌、美观，给患者带来严重的身心障碍。由于部位特殊，手术治疗不仅要考虑去除瘢痕，主要是恢复头发的覆盖，尽可能地还患者正常的容貌及外观。植皮法去除了瘢痕但术区无毛发，头发种植术后毛发太稀，效果不理想。我科2003年至今采用多个大容量扩张器治疗头部巨大面积瘢痕性秃发16例，取得良好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组16例，男11例，女5例。年龄8~32岁，平均18岁。瘢痕原因：烧伤14例，外伤1例，感染1例。瘢痕性质：增生性、萎缩性，基本无头发生长。瘢痕面积：大多呈不规则片状，部分多处瘢痕，面积9 cm×8 cm~14 cm×16 cm。

　　1.2 方法

　　1.2.1 估算所需扩张器总容量 首先测量瘢痕性秃发的面积，由于扩张后皮瓣部分回缩及修剪皮瓣会浪费部分扩张皮肤，瘢痕面积应较实际多出约20%~30%来计算。根据每缺损1 cm2需扩张4 m1 来计算扩张容量。所选扩张器容量为300~600 ml，形状有圆形、肾形、圆柱形等。

　　1.2.2 手术分两期进行 一期扩张器植入及皮肤扩张：由于瘢痕面积巨大，需植入扩张器多、容量大，手术剥离区域巨大，所有患者均全身麻醉，根据瘢痕部位及形状决定扩张器容量、形状及放置位置。注射1：20万肾上腺素盐水后于瘢痕边缘内侧行小切口，于帽状腱膜下分离出大小、形状合适的腔隙，检查扩张器无漏气后植入、展平，术区放置负压引流管，缝合切口，扩张器内即时注水约容量的10%，按摩尽量使扩张器展平。伤口拆线后1周开始2~4 d 注水1次，每次注水至皮肤刚要转白止，注水期满后休息2~4周。二期扩张器取出、瘢痕切除、局部推进、旋转或轴型血管皮瓣转移修复：沿扩张器边缘瘢痕处切开至囊腔，取出扩张器及注射壶，根据皮肤扩张程度决定瘢痕切除区域，尽量先保留瘢痕边缘较稀疏的毛发，如皮瓣面积够大再全部切除。根据缺损情况设计推进、旋转或轴型皮瓣，剪除囊腔底部边缘增生组织及部分剪除扩张器周围纤维囊，松解皮瓣增大面积，避免损伤帽状腱膜保护毛囊，注意保护皮瓣内增生血管网。转移皮瓣修复创面，间断缝合切口，术区加压包扎。术后注意观察皮瓣血运，7~9 d 拆线。

　　2 结果

　　本组16例共治疗21处瘢痕性秃发，置入扩张器35个，每名患者植入2~3个，容量300~600 ml，平均420 m1。注水次数12~26次，平均20次，注水期42~73 d，平均60 d。一次修复最大面积14 cm×16 cm，除3例遗留少部分瘢痕经第2次皮肤扩张修复外，所有患者均一次性得到有效治疗，随诊6~24个月，术区头发生长良好，无明显脱发，毛发稀疏等并发症，部分患者切口边缘毛发脱落，随访3个月头发生长良好。并发症：明显血肿4例，其中1例因血肿压力大，切口愈合不良致扩张器外露行清创缝合术，另3例自行吸收，未发生任何并发症。

　　3 讨论

　　3.1 多个大容器扩张器治疗的意义 大面积瘢痕性秃发治疗比较困难，过去常用方法多为单个或多个毛囊移植术，但所植毛囊过于稀疏，成活率低，后期毛发稀疏、不均匀，有些虽经多次手术，效果仍很不理想，外观无明显改善。如因治疗瘢痕而行植皮手术则头部无毛发，大大影响患者容貌及美观，一般不可取。皮肤软组织扩张术能够较好地解决这一问题。它利用头部正常带毛发的皮肤，扩张出足够面积转移修复瘢痕性秃发，不仅消灭了瘢痕，而且毛发均匀、浓密、美观大方，手术切口线位于毛发内，术后切口瘢痕不明显。头部因有颅骨支撑，扩张器扩张方向明确、恒定，皮肤扩张效果良好，一旦扩张到一定程度后患者注水无痛苦，扩张速度快，能同时解决头部瘢痕及秃发问题，是一种较好的修复瘢痕性秃发方法。本组患者均为头部大面积瘢痕性秃发，治疗更为困难，我们采用多个大容量扩张器大面积扩张头部正常皮肤，基本上一次性消灭瘢痕及秃发，取得了较满意的治疗效果。

　　3.2 扩张术前必须制订全面实施计划 首先应测算好瘢痕的面积、需扩张皮肤的位置、面积及扩张器的容量、形状、放置位置，以及瘢痕切除后创面的面积、部位、形状，皮瓣转移的方向与角度。鲁开化等[1]认为头部修复1 cm2缺损需要扩张3 ml，我们以4 ml 来选择扩张器容量，由于瘢痕位置、形状及扩张后皮瓣的修剪会浪费一些皮肤，因此实际扩张量应大于所需面积20%~30%为宜。置入扩张器时切口应选择在瘢痕边缘内并尽量应用微创技术以减少毛囊损伤，严格在帽状腱膜下自然间隙用锐、钝性技术分离形状、大小合适的腔隙，扩张器长轴方向与所修复瘢痕平行，位置以利于扩张后皮瓣转移为原则。术中注意无菌操作、彻底止血以减少术后血肿及感染的发生，扩张器平整置入并注入其容量10%的水后按摩使扩张器舒展，以减少由于扩张器本身锐利边缘引起的外露。

　　3.3 扩张器容量的选择及注水液的配制 本组均同时选择多个大容量扩张器，容量300~600 ml。总容量应根据所需扩张皮肤面积换算决定，多扩出的20%~30%额外皮肤所需容量不必计算在总容量里，这部分皮肤可采用超量注水扩张的方法解决，即在完成扩张器注水容量后如不够可继续注入其容量的30%~50%。注水应在术后1周左右开始，每2~3 d 1次，应按照少量多次的原则，每次注水至皮肤刚要转白为止，可预防因张力大导致皮肤坏死的发生。全部注水完成后应留置扩张器2~4周，使扩张皮肤有足够的修复与再生时间，从而增加扩张组织的厚度、增加血管数量、保证皮瓣的血供、减少扩张皮肤的回缩、减少手术并发症的发生。注水液配制：生理盐水500 ml，庆大霉素8万单位，糜蛋白酶4 000 U。注射时根据具体情况决定每个扩张器每次的注水量。

　　3.4 并发症的预防 皮肤软组织扩张术常见的并发症有：血肿、感染、切口裂开、扩张囊外露、扩张器漏水、扩张器移位、扩张器不扩张、皮肤破溃、皮瓣坏死等[2]，以及由注射壶及导管漏水、翻转及回缩和导管折叠所致的并发症[3]，以血肿、切口愈合不良、皮肤坏死、扩张器外露多见。多因术区出血过多及注水压力过大导致切口愈合不良、皮肤坏死、皮肤破溃、继发感染等原因引起，多最终导致手术失败。头部皮肤软组织扩张术并发症较低，本组仅4例明显血肿，与手术切口较小术中止血不彻底有关，其中1例切口愈合不良再次手术清除血肿，其余均自行吸收，未造成不良后果。为预防并发症，术前应严格检查扩张器的完整性，术中特别注意保护扩张器防止针、刀等锐利器械的损伤，切口选择在质量较好的瘢痕处，术中注水在扩张器容量的10%以内，止血彻底，术后放置负压引流管，术区适当压力加压包扎，防止因血肿致切口压力大造成的愈合不良、皮肤坏死。扩张期注水应少量多次，2~4 d/1次，注意皮肤张力至颜色刚要转白即止，注水后注意观察扩张区皮肤血运，以防止过大张力致皮肤坏死，扩张区皮肤血运良好可有效避免感染、切口愈合不良、皮肤坏死等并发症的发生。术中注意无菌操作及微创技术，常规预防感染。转移皮瓣以局部推进、旋转、轴型皮瓣为宜[4]，保证皮瓣血运良好，尽量减少切口长度，松解包膜时应以帽状腱膜为界，注意保护皮瓣内血管及毛囊。

　　3.5 扩张器周围纤维囊的处理 对纤维囊是否保留目前争议较大，保留纤维囊可以减少术中出血，缩短手术时间，保护皮瓣内的血管及毛囊，预防并发症的发生。但完全保留纤维囊会明显影响皮瓣的伸展、转移及术区的外形。鲁开化等[1]认为宜尽量切除纤维囊，至少切除增生纤维环及深浅两面中的一面纤维囊，以利皮瓣滑行推进，减少皮瓣挛缩。本组完全剪除囊腔底部周围增生组织，避开扩张皮瓣区软组织血管的情况下剪开或切除部分纤维囊。我们认为这样既能保护皮瓣血运及毛囊，又利于舒展、延长皮瓣。但剥除仅限于薄薄的纤维囊，用丝线结扎法止血，避免电凝止血，以保护毛囊及皮瓣内血管。术后以适当的压力加压包扎以促进皮瓣与基底创面愈合，预防术区血肿。

　　【参考文献】

　　[1] 鲁开化，艾玉峰，郭树忠,等.皮肤扩张术在整形外科应用的经验[J].中华整形烧伤外科杂志，1996，12：60.

　　[2] 王肇源，左 静.皮肤软组织扩张术并发症的防治[J].临床外科杂志，2002,10(2)：127.

　　[3] 卢 刚，陈光宇，周 刚.由扩张器注射壶及导管引发的并发症的分析及处理[J].中华整形外科杂志，2000，11(3)：146.

　　[4] Mccatln JJ，Mitchrlt GM，O’Brien BM,et al.Cornparative viability of expanded and unexpanded axial patten skin Flap in the pigs[J].Br J Plast Surg，1998，41：294.