烧伤患者肌松药用量的临床研究

　　作者：王振宇，徐钦，赵景朝，贺大银，邓海燕，王勇 作者单位：(解放军第477医院 麻醉科，湖北 襄樊 441003)

　　【摘要】目的 探讨烧伤患者多次削痂植皮麻醉中非去极化肌松药阿曲库铵的用量变化。方法 选择55例烧伤面积>30%的深Ⅱ～Ⅲ度烧伤患者，分为第1、2、3次削痂植皮组，与同期50例骨科创伤患者进行对照，用国产苯磺酸阿曲库铵气管插管和术中肌松维持，记录麻醉过程中阿曲库铵的用量。结果 烧伤患者第1次削痂植皮与对照组的肌松药用量无显著差异;第2次及第3次削痂植皮与第1次及对照组的用药量变化有显著统计学差异(P<0.01)。结论 烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时阿曲库铵的用量明显增大，机体对非去极化肌松剂耐药。

　　【关键词】 烧伤;麻醉;非去极化肌松剂;阿曲库铵

　　Clinical Research on Dosage of Anesthetic in Burn Patients

　　Wang Zhenyu, Xu Qin, Zhao Jingchao, He Dayin, Deng Haiyan, Wang Yong

　　(Department of Anesthesiology, PLA No.477 Hospital, Xiangfan 441003, China)

　　Abstract： Objective To investigate the clinical dosage of nondepolarizing muscle relaxants atravurium applied to burn patients during crust excision and skin grafting.Methods A total of 55 patients with second and third degree burn (area>30%) were enrolled and divided into onetime excision group, twotime excision group and threetime excision group. Skin grafting was performed onto all the patients. At last, comparisons with control group (50 traumatic osteopathic patients) were done in the same period. General anesthesia with atravurium was performed via tracheal intubation, atravurium’ dosage was recorded. Results There was not significant difference in the dosage of the muscle relaxant between the onetime excision group and the control group, but the significant difference existed between the twotime excision group or the threetime excision group and the onetime excision group or the control group (P<0.01).Conclusion The atravurium dosage is increased apparently during anesthesia for multiple crust excisions (plus grafting) in the patients with large area burn because of the drug resistance against the nondepolarized muscle relaxant.

　　Key words： burn; anesthesia; nondepolarizing muscle relaxant; atravurium

　　烧伤患者的手术麻醉，不仅存在烧伤后机体严重的循环变化、酸碱平衡失调、低蛋白血症、肝肾功能改变等问题使麻醉处理十分困难，还存在多次削痂植皮给肌松剂用药量掌握带来的问题。本研究观察烧伤患者多次削痂植皮麻醉中非去极化肌松药的用量变化，旨在为临床麻醉用药量的掌握提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择本院2004年—2007年烧伤患者55例，男36 例，女19 例，ASAⅠ～Ⅱ级，烧伤面积均>30%，以深Ⅱ～Ⅲ度烧伤为主，其中行第2次切痂植皮43例，行第3次切痂植皮27例。以同期住院的骨科创伤患者50例作为对照(对照组)，其中男29例，女21例。两组患者在年龄、性别、体重方面无显著性差异(P>0.05)。所有患者在术前均无神经肌肉疾患及未使用任何影响肌松药药效的药物。

　　1.2 麻醉方法

　　患者术前肌注阿托品0.5 mg 或东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠100 mg;入室后开放静脉通道，常规监测ECG、BP、SpO2，部分烧伤患者行有创动脉和中心静脉压监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，气管插管后行间歇正压通气(IPPV)，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，呼气末二氧化碳分压(PetCO2 )维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);维持麻醉， 小剂量芬太尼间断注入， 同时吸入1%～2%异氟烷，肌松药给药时间根据神经刺激器监测结果， 当肌颤搐高度恢复至对照组的25%时注入阿曲库铵0.2 mg/kg，分别记录阿曲库铵的用量。

　　1.3 统计学方法

　　计量资料用均数±标准差(x±s)表示， 采用SPSS10.0软件包进行统计学处理，组间比较用t检验，组内比较用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　烧伤组第1次削痂植皮阿曲库铵的用量与对照组差异无统计学意义(P>0.05);第2次及第3次的用量与第1次的用量及对照组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，详见表1。表1 两组患者阿曲库铵用量比较(略)

　　3 讨论

　　由于严重烧伤引起机体循环系统，肝、肾功能的诸多变化，低蛋白血症，酸碱平衡失调，电解质紊乱对麻醉药的药效与药代动力学的影响给临床麻醉带来诸多困难[1]2～3。烧伤可使肌松药药效降低，有文献报道[2]，烧伤后1周机体开始表现出对非去极化肌松药耐药，且可持续到烧伤愈合后18个月，当烧伤面积>30%时，这种耐药性表现更加明显。也有文献认为当烧伤面积>48%时，机体对非去极化肌松药敏感性下降，这种情况从伤后2周持续到伤后2年[1]3。本观察发现，烧伤病人在伤后1周即可表现出对非去极化肌松药耐药，而且在伤后的一段时间内，不论是切痂手术还是植皮手术，其非去极化肌松药用量均增大。Han等[3]也报道烧伤病人麻醉诱导时，非去极化肌松药起效时间延长，而且术中维持时间缩短。因此烧伤病人非去极化肌松药用量明显增大。

　　苯磺酸阿曲库铵为高度选择性、竞争性(非去极化)的神经肌肉接头阻滞剂。主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，在血浆pH和体温下霍夫曼消除而自然降解。肌肉的每一次兴奋收缩都与神经肌接头处的结构密切相关。每个正常成熟的神经肌接头后膜约有四百万个乙酰胆碱受体，它由5个蛋白亚单位组成，排列成漏斗状的管形结构贯穿整个肌纤维膜。接头后膜受体新陈代谢迅速，其生存半衰期约8～10 d，而烧伤后由于肌肉损伤、水肿、长期制动等原因导致神经对肌肉支配能力下降，而神经肌接头处失神经支配后，新合成的接头受体虽可插入接头后膜，但不像原来呈漏斗状，且半衰期缩短为2～3 d，对去极化肌松药敏感，对非去极化肌松药敏感性下降[4]，因而烧伤病人非去极化肌松药用量增大。

　　烧伤病人对非去极化肌松药的敏感性下降，这从药代动力学角度难以解释，因为当体内肌松作用消失时，烧伤病人血药浓度仍高于正常人的有效浓度，说明药效学作用发生变化，即药效曲线右移。Martyn等[5]也证明烧伤后非去极化肌松药用量以及术中肌松药的血药浓度将增加2.5～5倍。药效学认为，烧伤使局部和其他部位肌肉的乙酰胆碱受体数目上调，从而使机体对非去极化肌松药耐药。

　　由此可见烧伤后由于神经肌接头处的结构改变使乙酰胆碱受体的数目和质量都发生了改变，从而使烧伤病人对非去极化肌松药耐药。2008年10月 第36卷 第5期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)

　　【参考文献】

　　[1] 李文硕,张玉清. 烧伤麻醉学[M].天津: 天津科学技术出版社, 2001.

　　[2] 杨庆国.重度烧伤麻醉进展[J].国外医学麻醉与复苏分册, 1999,20(3)：149-151.

　　[3] Han T, Kim H, Bae J, et al. Neuromuscular pharmacodynamics of rocuronium in patients with major burns[J].Anesth Analg,2004,99(2):386.

　　[4] 黄宇光, 罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉科分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:82.

　　[5] Martyn J, Goldhil DR, Goudsouzian NG. Clinical pharmacology of music relaxants in patients with burns[J]. J Clin Pharmacol,1986,26(8):680.