单侧唇裂术后鼻畸形的矫治
发表时间：2010-10-12 浏览次数：522次
作者：金玉丹 王绥江 罗少军 梁杰 作者单位：广东医学院附属医院整形外科，广东湛江 524001
【摘要】目的：探讨单侧唇裂术后遗留鼻畸形的矫治方法。方法：从分析单侧唇裂鼻畸形的病理解剖入手,明确畸形的形态学基础从而确定具体的矫正办法,其核心是外鼻斜裂的松解和下外侧软骨的复位和塑形。结果：临床治疗共21例, 鼻部外观均获明显改善, 患者满意。随访6～21个月,手术瘢痕不明显, 外鼻形态持久, 无变形, 无鼻腔狭窄。 结论：对鼻外侧软骨进行松解, 重新塑形, 悬吊固定, 辅以鼻翼基部的复位是矫治单侧唇裂术后鼻畸形行之有效的方法。
【关键词】 单侧唇裂; 鼻畸形; 斜裂; 下外侧软骨
Millard法和Tenison法是目前国内治疗单侧唇裂普遍使用的手术方法,手术效果也较理想[1，2]。但是, 由于对唇、鼻、上颌骨和腭部外部畸形关系的整体认识尚不够深入,以及单侧唇裂鼻畸形的病因也尚未被阐明,至今为止尚无一种普遍适用的单侧唇裂鼻畸形的矫治方法。我们通过对鼻畸形的病理解剖进行细致分析,有针对性地对患侧鼻的形态结构进行干预,以期最大限度恢复其外观。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组21例,男10例,女11例,年龄5～19岁,其中单侧完全性唇裂1例,不完全性唇裂8例,唇裂修复术后4～18 a。
1.2 方法
1.2.1 畸形的解剖 单侧唇裂患者的鼻不仅表现在鼻中隔、鼻翼、鼻尖出现异常,而且上颌骨也表现异常,从各个方向观察,单侧唇裂鼻主要具有以下表现: (1)患侧鼻小柱前后方向变短; (2)鼻尖低平,穹窿向下、外侧移位,其内上方出现一内下朝外上的切迹; (3)患侧鼻翼塌陷,鼻孔变宽呈水平位,翼缘低垂,且于相当于软三角处形成一向下后方的冠状突起; (4)鼻翼基部向外下移位,患侧鼻较对侧延长,鼻面角变钝; (5)患侧鼻前庭外侧面蹼状突起。上述表现的形态学基础主要是: (1) 患侧上颌骨发育不全,梨状窝患侧缘向后外移位[3]; (2) 患侧下侧软骨内侧脚向后向下脱位,而外侧脚向外下移位;(3)由于下外侧软骨脚向外下移位,斜裂张力变大,在其外侧脚下缘形成蹼状突起。
1.2.2 手术方法 采用鼻前庭倒“U”字形切口，自鼻小柱基部始，沿鼻小柱患侧缘，鼻翼缘后方2～3mm作切口，至鼻前庭外侧面则沿冠状突起中轴切开皮肤，显露下外侧软骨，并于其鼻前庭面，内侧脚内侧面和鼻棘处及外侧脚前面剥离至其籽软骨与梨状孔联接处。沿患侧鼻面交界处(鼻面沟)切开，深达梨状孔边缘，切断斜弓与梨状孔边缘的联接并向外于骨膜上剥离。按Tolhurst的方法稍加改进行下外侧鼻软骨悬吊，即穹窿部的一针穿过鼻软骨后于软三角真皮层进针，出针以带动该处皮肤组织复位。颊部组织瓣向内侧推进使鼻翼基向内、向上复位。鼻前庭蹼状突起处行“Z”字整形予以纠正。
1.3 结果
21例患者的切口均Ⅰ期愈合,鼻前庭皮肤无坏死,无切口感染及伤口裂开。随访6～24个月,外鼻形态获明显改善,随访期间未发现鼻外形发生明显改变。
2 讨论
研究表明单侧唇裂鼻畸形是由于外在因素所致[4],但一般认为其病因包括两个方面[5],其一, 是由于中胚层、外胚层在数量和质量上的缺陷使裂隙周围组织发育不良(内在因素)。其二,是裂隙边缘机械角度对缺陷的发生、发展进行预防和干扰,后者常通过手术解除外力的作用。尽管单侧唇裂鼻畸形的确切病因尚未明了,但对其形态解剖的认识基本上较为成熟。从畸形的病理解剖入手,针对其形态和结构进行干预,是目前单侧唇裂鼻畸形整复的手段之一[6]。
Broadbeat认为单侧唇裂鼻畸形主要表现为下外侧软骨向外、向下移位。Fisher和Mann则通过唇裂鼻畸形模型证实,由于患者上颌骨发育不全,梨状孔患侧缘向后,外移位,牵拉下外侧软骨下缘处呈现蹼状突起。因而,通过在梨状孔边缘处剪断斜弓与梨状孔边缘的联结,解除后者对前者的牵拉,才可使斜弓和鼻翼基部回复至原来的位置并通过颊部组织瓣地推进使之维持在适当位置上。
除患侧下外侧软骨的位置发生改变外，其形态也发生改变。与健侧相比，患侧下外侧软骨的总长度无差异，但患侧下外侧软骨内侧脚变短而外侧脚相对延长且脚内角度变钝[3]，导致鼻小柱患侧前后方向缩短以及软三角处皮肤向下、后呈冠状突起，故应对下外侧软骨作广泛剥离，借助缝合悬吊达到塑形和固定的目的。同时通过复位移位的软三角组织来延长鼻小柱。
李天志[7]通过对正常成人尸体鼻标本的解剖,组织学观察,认为鼻软骨及其与周边结构的连接关系对鼻端的形态和外鼻功能起重要作用。正常鼻和唇裂鼻翼软骨周边连接组织的组织学特征相同但相互面向各界面存在差异且能对唇裂鼻畸形特征形态产生影响[7]。在单侧唇裂鼻畸形整复过程中，患侧的这种连接关系已遭破坏，那么，整复后患侧鼻的形态和功能将产生什么变化?由于本组病例尚少且随访时间较短，还不能得出一般性的结论，对此，我们将进一步追踪研究。
【参考文献】
[1]邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2000：378380.
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[3]FISHER，DM，MAIN RJ.A model for the debtlip nasal deformity[J]. Plast Reconstr Surg，1998,101(6):14481456.
[4]PARK BY，LOW DH.LEE YH,A comparative study of the lateral crus of olar cartilage debtlip nasal deformity [J]. Plast Reconstr Surg，1998,101(4):915920.
[5]RIFLAY W,THALLER SR.The resielual debtlip nasal deformity:an anatomic approach[J] . Clin Plast Surg ，1996,23(1):8191.
[6]李天志, 张士永, 周刚，等. 鼻翼软骨周边结构与鼻端形态[J]. 中国临床解剖学杂志，1998,16(3)：252255.
[7]李天志，凌治淳，乔群，等. 单测唇裂鼻与正常鼻鼻翼软骨连接组织的解剖组织学比较[J]. 中国整形烧伤外科杂志, 1998,14(3):179181.
