手背部桡神经浅支营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指组织缺损
发表时间：2009-07-01 浏览次数：768次
作者：宋付芳 作者单位：523721 广东东莞，东莞市塘厦医院外二科
【摘要】 目的 分析手背桡神经浅支营养皮瓣转移修复拇指组织缺损的临床应用效果。 方法 应用桡神经浅支腕背皮神经营养血管皮瓣修复拇指皮肤及软组织缺损12例。 结果 皮瓣全部成活，皮瓣外观、拇指功能满意。结论 桡神经浅支营养血管皮瓣血供可靠，创伤小，手术操作简单，是修复拇指皮肤及软组织缺损较好的术式之一。
【关键词】 拇指 组织缺损 皮瓣 修复外科
自Taylor和Ham 1976年首先报道吻合血管的桡神经浅支游离移植以来，国内外许多学者对人体的皮神经血供及该类型的皮瓣进行了深入的解剖学研究和临床应用。我院2004年2月～2006年6月应用手背部桡神经浅支营养血管皮瓣逆行岛状转移修复拇指皮肤及软组织缺损共12例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共12例，男10例，女2例，年龄18～42岁，平均23.6岁。伤因:冲床压伤5例，机器绞伤3例，旋转撕脱伤2例，电锯伤1例，锐性切割伤1例。修复部位:拇指近节4例，末节8例。皮瓣类型:拇指尺背侧皮神经营养皮瓣7例，拇指桡背侧皮神经营养皮瓣5例。皮瓣最小面积为2.0 cm×3.0 cm，最大面积为3.0 cm×6.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 根据不同部位的软组织缺损，设计出各种不同类型的皮瓣。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复；拇指尺侧软组织缺损用拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复。拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣，轴心线为Lister结节与拇指指间关节尺背侧缘的连线，皮瓣位于拇长伸肌腱的尺侧缘；拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣，轴心线为桡骨茎突前方与拇指指间关节桡背侧缘的连线，皮瓣尽量设计在掌背部。皮瓣近端达第一腕掌关节，远端到掌指关节，皮瓣的旋转点和皮瓣设计位置根据拇指组织缺损大小及部位，远端旋转点可以在拇指指间关节近侧0.5 cm以近的近节指骨尺、桡背侧缘的任何部位。皮瓣设计成水滴或网球拍状，面积应比拇指缺损面积大约20%；皮瓣可切取大小为2.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.0 cm。
1.2.2 皮瓣切取 皮瓣设计后，首先“S”形紧贴真皮下切开蒂部皮肤显露皮下浅静脉及深筋膜层，切开皮瓣近侧缘显露手背皮神经，根据其走行调整皮瓣轴向，将皮神经、1～2条浅静脉包含在皮瓣及蒂部中，逆行自肌膜下掀起皮瓣，形成1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂，长度满意后即可转移至受区进行修复。
1.3 术后处理 术后石膏制动2周，预防感染，酌情使用活血及消肿药物，必要时使用解痉药；术后2周拆石膏，并开始有指导的功能锻炼。
2 结果
术后12例皮瓣全部成活，其中1例因静脉回流障碍皮瓣远端边缘皮肤局灶性坏死，经扩创、换药及二期缝合等处理后创面Ⅱ期愈合。所有皮瓣术后随访3个月～2年，皮瓣质地、色泽好，手指活动满意。随访2年者皮瓣皮肤两点辨觉为6～7 mm。
3 讨论
3.1 修复方法 拇指背皮肤及复合组织缺损是手外科常见的外伤，目前已经有很多的修复方法：拇指近节组织缺损，可以用示指背侧皮瓣转移修复，但示指背侧皮瓣是由第一掌背动脉的示指终支为营养的轴型血管蒂皮瓣，而第一掌背动脉血管的起始并不恒定［1］，其中有30%起自拇主要动脉，有25%的第一掌背动脉为网状型，分支细小，均影响手术成功率；另外，示指背侧皮瓣相对手术创伤大，皮瓣切取后的创面需植皮修复，往往会影响示指功能；拇指组织缺损，尤其是合并甲床缺损，目前较理想的选择是全趾甲复合组织移植再造［2］或足趾趾腹游离皮瓣移植修复，但该类手术操作复杂，技术要求较高，短期内不适合推广和在基层医院应用；带蒂皮瓣如腹部皮瓣、交臂皮瓣等术式，术后需断蒂及二次整形手术，时间长，患者痛苦，住院费用高，术后皮瓣无感觉且不符合美学要求，也不利于早期手部关节功能锻炼。
3.2 应用解剖 桡神经浅支的应用解剖和血管营养基础：桡神经浅支在桡骨茎突上约5.5 cm处浅出后方分内、外侧支，外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。众多的皮神经解剖研究证实，任何一条皮神经均有一条皮动脉轴相伴行。拇指指背动脉有2条，尺侧指背动脉由第一掌骨背动脉或桡动脉深支发出，沿拇长伸肌腱尺侧下行至远端。 桡侧指背动脉在鼻烟窝处由桡动脉发出，经拇短伸肌腱下方穿出后沿该肌腱桡侧行向远端。 2条指背动脉沿途发出分支营养第一掌骨背侧及拇指背侧皮肤，血管终末支可达甲根部。Berelli等［3］通过解剖研究表明，沿掌背皮神经纵轴存在一定数量的神经旁血管，直径约0.02～0.04 mm，且皮神经内还存在中央微细动脉，并与指背动脉、指掌侧固有动脉之间存在丰富的吻合。
3.3 手术适应证的选择 带拇指桡背侧、尺背侧皮神经营养血管的皮瓣，由于其旋转点最远可达拇指指间关节桡、尺侧，皮瓣近端在腕背部横纹处，皮瓣长度最大为6 cm，皮瓣可切取大小为（2～3）cm×（3～6）cm，适用于修复1 cm×2 cm～3 cm×5 cm范围内的拇指软组织缺损及对拇指Ⅰ度缺损的残端修复。
3.4 皮瓣的优缺点 桡神经浅支腕背皮神经营养血管皮瓣有以下诸多优点:（1）手术操作技术简单，便于各级医院开展；（2）创面可Ⅰ期直接缝合而无需植皮，手术一次完成，耗时短，功能满意；（3）手术在同一肢体进行，不破坏重要组织；（4）不损伤肢体的知名主干血管；（5）避免肢体长时间固定，有利于早期肢体功能锻炼;（6）皮瓣带有感觉神经，可最大限度地恢复感觉功能。缺点：（1）在用于修复甲床缺损时，皮瓣略显臃肿；（2）供区留有瘢痕，影响美观。
3.5 术中注意事项 （1）桡侧蒂皮瓣不宜在虎口区设计，否则术后皮瓣供区瘢痕易影响虎口功能；因神经营养血管细，供血有限，故皮瓣不宜过大。（2）钟世镇等［4］ 对手背部静脉的研究发现，手背部细小动脉并无伴行静脉，由于手背和指背有丰富的静脉网，因此，在切取皮瓣蒂部时注意保留1～2条发育好的静脉用于改善血液回流。（3）切取尺侧蒂皮瓣时，常可见第一掌背动脉的桡侧分支，可将其带入皮瓣以保障动脉血供。（4）逆行皮瓣需要吻合皮神经时，皮瓣近端的皮神经应保留足够长度以便和指神经吻合。（5）将皮瓣设计成水滴或网球拍状，皮瓣切取后先松止血带，见皮瓣边缘渗血后再转移至受区，宜明道转移，以防止蒂部受压，同时筋膜蒂长度要足够，否则牵拉过紧易引起血供障碍。（6）皮蒂分离至接近旋转点时，应注意保护髁部外侧的指动脉背侧穿支，可在近指骨一侧增加分离长度，同时将皮瓣向远离指骨的方向旋转转移至受区，以减小对蒂根部的牵拉，有利于皮瓣血供。
【参考文献】1 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海科学技术出版社,2000,113.
2 张敬良,谢振荣,雷艳文,等.手指甲缺损的单全趾甲复合组织移植再造术.中华显微外科杂志,2005,4:307-308.
3 Berelli JA，Kboury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomical basis and preliminary result.Br J Plas Surg，1992，45（8）:199-201.
4 钟世镇，原林，徐达传.皮瓣静脉不紧密类型及其临床意义.中国修复重建外科杂志，1993，7:1-2.
