腭裂修复术后并发症417例分析
发表时间：2010-09-21 浏览次数：579次
作者：肖小娜 王绥江 金玉丹 罗少军 作者单位：广东医学院附属医院整形外科，广东湛江 524001
【摘要】目的：分析腭裂修复术后并发症的原因，提出预防及处理措施，以期提高腭裂修复术的效果。方法：对我科10年间收治腭裂患者417例的临床资料进行回顾性分析。结果：本组腭裂术后的并发症有：呕吐65例(15.6%)，穿孔46例(11.1%)，出血26例(6.2%)，呼吸道梗阻7例(1.7%)。结论：术前作好各项检查、术中注意细致操作、术后加强对患者的护理是预防腭裂术后并发症的必要措施。
【关键词】 腭裂;并发症;修复术
腭裂修复术后早期由于麻醉及手术本身而出现各种并发症，包括呕吐、穿孔、继发出血、呼吸道梗阻等。我科自1993年10月至2003年10月10年间共收治腭裂患者417例，现就其并发症的原因及预防、处理作一临床分析，以期提高腭裂修复术的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集我科近10年患者共417例，年龄2～19岁。其中男272例，女145例。软腭裂54例，不完全性腭裂111例，单侧完全性腭裂147例，双侧完全性腭裂105例。
1.2 麻醉方法
均采用气管内插管全麻, 术前30 min肌注鲁米那钠及皮下注射阿托品。麻醉诱导药物有硫黄妥钠、异丙酚、氯氨酮、氟烷、安氟醚、异氟醚。
1.3 手术方法
软腭裂及不完全腭裂用二瓣法，单侧完全性腭裂用二瓣法或三瓣法，双侧完全性腭裂用二瓣法、三瓣法或四瓣法。
1.4 并发症判定
腭裂手术并发症可分为早期并发症和晚期并发症，早期并发症一般指术后2周以内出现的并发症。出血是指术区创面有活动性出血需要作进一步处理者;穿孔指在硬腭、软腭或悬雍垂有未愈合的创面而形成的窦道;呼吸道梗阻指术后并发呼吸道阻塞导致呼吸困难甚至窒息[1]。
1.5 术后并发症
本组417例中，出现呕吐65例，发生率为15.6%;穿孔46例，发生率为11.1%，其中28例发生于软硬腭交界处(3例同时合并悬雍垂裂)，硬腭裂9例，单独悬雍垂裂9例;出血26例，发生率为6.2%，其中术前常规检查提示有凝血功能障碍3例，其余23例均除外凝血系统疾患所致术后出血;呼吸道梗阻7例，发生率为1.7%。
2 讨论
2.1 术后呕吐
恶心、呕吐是术后常见并发症，其危险因素包括病人因素、手术因素、麻醉因素及术后因素等。胥琨琳等[2]通过对2861例全麻术后呕吐发生率分析，认为术后呕吐与手术部位、麻醉方法、通气方式及手术持续时间等关系密切。本组术后呕吐发生率为15.6%, 分析其原因如下[23]：(1)胃内容物增加。相关因素包括禁食时间过短或过长，诱导麻醉时吸入气体过多以及手术操作和气管导管刺激涎液分泌增多，创口出血导致吞入涎液和血液;(2)某些麻药如氯氨酮;(3)手术时间过长导致体内麻醉药物积蓄;(4)麻醉清醒后患者转回病房中及交换床位时患者头部运动刺激前庭迷路系统;(5)术后进食时间过早及食物不良刺激;(6)术后疼痛;(7)术后早期低氧血症。
预防和处理：(1)术前禁食4～6 h。禁食时间过短则导致食物残留，过长则因患儿哭闹吞入大量气体;(2)术中操作正确、轻柔，减少术中出血，吸引时吸引管头部勿直接接触口内黏膜;(3)在操作正确、细腻的基础上尽量提高手术速度，缩短手术时间;(4)麻醉清醒后勿急于将患者送返病房，可通过轻声呼唤患者名字、抚摸等安慰患者，减少其躁动，这也要求术前主管医师尽量多接触患儿，建立感情;(5)术后首次进食时间不应早于4 h，先给予少量糖水，忌油腻食物;(6)适当给予镇静及止痛，必要时予镇吐药物;(7)吸氧。
2.2 穿孔
大多数报道认为软硬腭交界处穿孔发生率最高[3]。本组46例穿孔中28例发生于软硬腭交界处，其中3例同时合并悬雍垂裂，硬腭裂9例，单独悬雍垂裂9例。分析其原因如下：(1)张力过大;(2)局部组织损伤、薄弱;(3)术后感染;(4)术后营养不良和过早进食硬质食物等[4]。
预防和处理：(1)手术方法的合理选择、凿断翼突钩、剪断腭腱膜以及游离松解腭大血管神经束等是消除粘骨膜瓣张力的行之有效的办法。此外，我们认为术中操作也是重要的一环。我们的经验是，剥离鼻腔侧黏膜时耐心细致，防止撕裂。剪断腭腱膜时小心谨慎，注意避免将硬腭后缘处鼻腔黏膜一同剪断，并自硬腭后缘向前剥离鼻腔侧黏膜。缝合时区别对待，即缝合鼻腔侧黏膜针距稍密，边距稍宽，而缝合悬雍垂时针距稍疏，且结不宜过紧;悬雍垂根部肌层缝合一针。(2)吸引时避免吸引管接触悬雍垂;(3)注意口腔卫生并全身应用抗生素;(4)加强术前宣教工作，防止术后过早进食硬质食物。另一方面，术后次日即鼓励患者进食，预防营养不良，必要时静脉给予白蛋白、维生素C等药物以促进伤口愈合。
2.3 出血
本组26例术后出血患者中，术前常规检查提示有凝血功能障碍3例，其余23例均除外凝血系统疾患所致术后出血。通过总结分析，我们认为导致腭裂术后出血的危险因素如下：(1)手术操作粗暴，组织损伤大;(2)止血不彻底;(3)缝线过疏;(4)术前上呼吸道感染未予控制及术后伤口感染。
预防和处理：(1)手术操作正确、轻柔，尤其是较大年龄患者，由于剥离粘骨膜瓣难度较大，易造成粘骨膜瓣撕裂;(2)各创口应反复检查，细致结扎出血点。缝合前清理血块、分泌物及压迫止血纱布后再全面检查一次，无可疑出血点后再缝合;(3)在不影响创缘血运的前提下缝线“宁密勿疏”;(4)上呼吸道感染期间避免手术，防止麻醉、手术期间气管导管摩擦咽部肿胀组织导致渗血，同时术后常规抗感染并加强口腔卫生清洁，预防因感染、糜烂而出血;(5)术后常规应用止血药。
2.4 呼吸道梗阻
本组呼吸道梗阻病例原因有血液，分泌物阻塞、喉水肿、舌水肿、舌根后坠等，原则上应积极预防、早发现、早处理。具体措施包括：(1)术前常规肌注阿托品减少呼吸道分泌及治疗上呼吸道感染;(2)术中避免长时间压迫舌根并与麻醉师密切配合，提醒其减浅和终止麻醉;(3)术毕患者清醒后才拔管并予吸引、吸氧，未能恢复自主呼吸者送ICU室监护[5]。
【参考文献】
[1] 赵怡芳. 口腔疾病诊疗并发症[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1999：179.
[2] 胥琨琳,安刚,李虹,等. 2861例全麻术后呕吐发生率分析[J].临床麻醉学杂志,1998,14(5):300301.
[3] 余东升，黄洪章，潘朝斌，等. 131例腭裂修复术近期并发症分析[J]. 临床口腔医学杂志，2004,20(2):102.
[4] 徐峥嵘，郑晓方. 腭裂术后复裂原因分析及体会. 吉林医学, 1999,20(2):114.
[5] 朱世泽，蔡稼燕，刘祖民，等. 腭裂术后并发症的预防[J]. 福建医科大学学报，2003,137(4):407.
