39例聚丙烯酰胺水凝胶注射充填术后遗症临床表现及处理

　　作者：于扬 作者单位：新疆医科大学第一附属医院烧伤整形外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：分析接受聚丙烯酰胺水凝胶(PAAH)注射充填后遗症的临床表现，并探讨临床处理对策。 方法：对2005年11月至2006年12月我院就诊的院外接受PAAH注射充填39例患者的临床资料进行回顾性分析，分析后遗症的临床表现，根据注射部位不同行PAAH取出术，探讨合理的临床处理对策。 结果：39例接受PAAH注射充填术者，注射充填部位出现弥漫性或孤立性硬结12例(30.8%)，疼痛不适12例(30.8%)，PAAH注射后移位、变形8例(20.5%)，无明显的临床症状但有心理异常者6例(15.4%)，注射充填物表面皮肤红、肿、痒、痛1例(2.6%)。经临床手术和非手术治疗后患者获较满意疗效。 结论：对接受PAAH注射充填的患者，先排除局部良性、恶性肿瘤;应详细进行临床相关检查，明确注射PAAH的量和层次;必要时施行外科手术治疗;原则上手术取出PAAH的同时不置入其它安全的充填物。

　　【关键词】 聚丙烯酰胺水凝胶 充填术 后遗症

　　The clinical manifestations and procedures of sequela of 39 examples with plombage and injections of polyacrylamide hydrogel (PAAH)

　　YU Yang, MA Shao-lin, DONG Xiang-lin, et al

　　(Department of the Burn and Plastic, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi, 830011, China)

　　Abstract： Objective： To analyze the clinical manifestations of the sequela of post-injection and plombage of PAAH in order to find a suitable treatment of the sequela of post-injection and plombage of PAAH. Methods： We gathered, summarized and analysized the clinical data of 39 patients who had been got injection and plombage of PAAH in our hospital in order to analyze the manifestations of sequela of post-injection, according to different injecting-point to find out reasonable strategy of clinical procedures. Results： The manifestations were that 12 patients diffuse or local nodes in 12 cases, local pain in 12, shifting in 8, 6 mental abnormality in 6, and 1 patient’s skin above obturator feel pain, swelling and hot. All patients had got satisfying effect after clinical operation and non-operation treatment. Conclusions： We must get rid of the possibility of local benign or malignant tumor of those patients, and chose imaging examination in order to identify quantities and layers of injected PAAH in details. We suggested those patients who had psychologic obstacle to have psychological treatment. If it’s necessary, we should take out PAAH by surgical intervention. In principle, we do not use another soft tissue obturator to replace PAAH during operation.

　　Key words： polyacrylamide hydrogel; injections and plombage; sequela

　　一百多年来应用软组织注射充填剂进行充填改善人体不同部位形态一直是整形美容外科探索研究的一个热点。整形美容外科中曾应用过多种注射充填材料，但是因为在安全性和可靠性方面存在问题或被淘汰或未获得推广应用[1]。聚丙烯酰胺水凝胶(PAAH)是一种无色、透明的凝胶状高分子聚合物,1984年乌克兰和俄罗斯首先用于隆乳术。1997年我国正式引进乌克兰产聚丙烯酰胺水凝胶“英捷尔法勒”。1999年我国自行研制的聚丙烯胺水凝胶“奥美定(Amazingel)”获得国家药品监督管理局批准并开始在临床应用。因“奥美定”临床使用操作简单、手术过程短，故得以在国内广泛使用。保守估计，我国有30万人接受过PAAH注射充填治疗。随着时间的推移，有关PAAH用于充填乳房、面部、臀部、四肢、阴茎等后的并发症、后遗症的报道日渐增多。2006年4月30日国家药监局正式下文取缔PAAH及其产品的生产、销售和使用。但已接受PAAH注射充填治疗的患者尚遗留许多后遗问题，对这些问题国内整形美容界尚无统一临床处理对策，本文对2005年11月～2006年12月我院接诊的于院外行PAAH注射充填39例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组39例均为在院外接受PAAH注射充填治疗的患者，男性1例，女性38例。年龄25～46岁，平均(30±4.4)岁。接受注射充填术后至今2～7年，平均(3.3±0.5)年;出现症状至就诊时间为2～7年，平均 (2.8±0.6) 年;注射部位：额颞部10例、乳房14例、鼻背部10例、面颊部5例。6例仅有心理障碍,33例多种临床症状共存。

　　1.2 手术治疗 39例患者在进行心理治疗的同时均采取手术治疗，对于局部皮肤发红、痒、痛者先抗炎治疗后再手术治疗。PAAH注射隆乳者均于全麻下乳晕下半边缘设计环状切口，切开乳晕皮肤及皮下组织后于乳腺腺体包膜浅层向下方锐性剥分离直达乳腺腺体下极，继续向深面、乳腺腺体后方分离并打开乳腺后间隙，尽量多的取出PAAH及其周围的包膜。如注入的PAAH除存在于乳房后间隙外，注射物还向前方腺体或向后方胸部肌肉，需要点状切开部分腺体或胸肌肌膜，用手术刀或刮匙刮除注射物;如注入乳腺腺体内的PAAH极为分散且局部包膜包裹紧密、包膜肥厚或局部组织已明显变性粘连，须连同部分乳腺腺体组织一并切除;如果胸肌组织中也存在类似情况，应尽可能保留腺体和肌肉为原则，若有累及胸大肌并发生胸大肌病变，切除病变的胸大肌。颞部PAAH注射充填者设计颞部发际线内S状切口，先于皮下分离探查，取出PAAH后大量生理盐水冲洗直到冲洗液清亮为止。在接近眶缘附近时要保护面神经额支不受损伤。PAAH注射充填隆鼻者如注入的PAAH存在于皮下深层组织中，则先用眼科剪紧贴鼻软骨、鼻骨向上分离,剪碎PAAH周围纤维组织包裹，纹式钳钳夹取出或再用刮勺刮出;如注入的PAAH存在于皮下组织中位置较浅，此时操作应轻柔、细心，否则术后鼻背部皮肤易于溃破。面颊部注射PAAH的层次往往不甚明确，根据具体病例可首先考虑做口内切口进行手术操作，但手术操作较为困难。对于注射层次位于皮下较浅部位且皮肤有改变者应选择皮肤切口，注意不能损伤面神经的各分支。

　　1.3 疗效判定标准 完全缓解：无注射部位的不适主诉，注射部位触不及肿物，辅助检查无阳性发现;部分缓解：有注射部位的不适主诉，较手术前减少，注射部位可触及肿物，较术前体积减小，辅助检查：注射部位的异物体积减小，数量变少;无缓解：注射部位的不适主诉无减少，注射部位可触及肿物，较术前无明显改善，辅助检查无显著改变。

　　2 结果

　　2.1 PAAH注射充填术后遗症临床表现 根据患者就诊时的主诉与临床检查所见将其发生的主要后遗症归类为：(1)注射充填部位出现弥漫性或孤立性硬结12例(30.8%)，表现为注射充填部位外观有僵硬感，皮下或更深部位组织可触及大小不等的结节样硬块，边界不清，表面凹凸不平，可整体推动。(2)疼痛不适12例(30.8%)，表现为注射部位不明原因的针刺样疼痛或隐隐胀痛，分散注意力后疼痛感可完全消失;注射隆颞患者咀嚼时可感觉颞部疼痛，注射隆胸的部分患者上肢活动时出现胸部牵拉痛，个别患者服用镇痛药物后可疼痛缓解;抗生素治疗无效。(3) PAAH注射后移位、变形8例(20.5%)，表现为注射充填部位下方或外侧发现局限性、边界不明显、质韧包块，注射隆胸患者可表现为注射物下方移位造成双侧乳房不对称，颞部注射患者的注射物流向下睑眶区，注射隆鼻患者的注射物流向双侧眶下。(4)无明显的临床症状但有心理异常者6例(15.4%)，表现为心理焦虑、恐惧、易猜疑;对局部过度关注，担忧接受聚丙烯酰胺水凝胶注射后出现对自身的毒性反应及如取出后发生外形难以接受的改变。(5)充填物表面皮肤红、肿、痒、痛1例(2.6%)，为面部双侧皮下注射后，红、肿、痒、痛症状反复发作，抗生素治疗有效，考虑为注射后并发局部皮肤丹毒(表1)。

　　表1 39例患者不同注射部位的后遗症表现(略)

　　2.2 手术治疗效果 39例不同注射部位患者治疗后完全缓解19例，占48.7%，部分缓解20例，占51.3%(表2)。

　　表2 39例不同注射部位患者的治疗效果(例)(略)

　　3 讨论

　　3.1 临床表现 患者的临床表现较为多样化，PAAH注射充填术后遗症最常见的是局部硬结的形成，硬结表现为大小不等，散在分布于皮下、腺体或肌肉中，尤其是乳房注射PAAH后肿块的形成对早期乳房肿瘤的鉴别诊断有明显的干扰。疼痛也是较常见的并发症,多见于局部肌肉内有PAAH分布者，手术中发现部分累及肌肉发生变性，呈灰白色失去正常的光泽，刺激时无收缩。虽有报道称PAAH注射后不会游走，但是我们可以看到有部分注射者早期形态较好，随着时间的推移，PAAH可向周边组织移位，有的甚至超出乳房范围到达腋窝或腹壁。PAAH注射前为胶体状态，注射进入人体后早期质地柔软手感较好，但随着时间的延长，逐渐变硬，手感变差，体积变小，注射当时的形态难以维持。

　　3.2 治疗对策的选择 目前对已接受PAAH注射充填者取还是不取同样存在争论。主张积极取出者认为国家已禁用PAAH、PAAH有毒、术后后遗症多[2～5];反对取出者认为目前尚无确切证据证明PAAH对人体有毒、许多接受PAAH注射者多年来并无特殊不适等[6]。我们认为应从有无临床症状体征(包括心理异常)、患者有无取出要求、取出后局部外观改变程度等多方面考虑临床处理对策。已接受PAAH注射充填但无明显临床症状、暂不要求取出的患者，在得知国家禁用的消息后产生了巨大的心理负担，进而出现了各种不适，经临床检查并无真正意义上的症状和体征，对此类患者的临床处理对策为：(1)由于行取出手术后对患者的注射部位外形可产生不同程度的影响，患者有暂不取出的要求，但对其要进行详细的临床咨询和心理安慰，可对其说明国家明令取缔了PAAH及其产品的生产、销售和使用，但并未明确要求所有接受注射者进行取出已注入的PAAH;(2)虽然暂不要求取出，但需要进行密切的临床观察，包括定期到有资质整形美容外科门诊和相应专科门诊随访复查，如注射隆乳者需在乳房专家门诊定期随访复查，必要时及时行取出手术;(3)建议患者多方关注有关此类问题的国家政策和新闻报道，不可置之不理;(4)临床估计对于行取出手术后外形改变不明显的患者，仍然建议其行取出手术治疗。对已接受PAAH注射充填有临床症状者，我们建议患者接受积极的取出手术治疗;应较少考虑注射部位与手术难度，而更多考虑取出后局部外形的改变;因为此种注射多为人体浅部的操作，而取出后外形的改变可对患者造成新的心理创伤[7,8]。我们认为取出PAAH最好的方法时选择恰当切口切开，肉眼直视下取出，虽然创伤较大但取出最为彻底。如手术全部取出PAAH后对局部组织结构有较大破坏，术前应征得患者同意并对手术后出现的外形改变做好充分的思想准备，否则应放弃暂时全部取出的努力，因为患者有时难以接受取出手术后明显的外形改变。取出PAAH的同时，应切除其周围不同程度的纤维包膜，并尽量多保留正常的组织。我们主张原则上手术取出PAAH的同时不置入其它安全的充填物。如在取出注射隆乳的PAAH的同时不应同时实施硅胶假体隆胸，因为两者置放层次不同，取出手术难以做到完全彻底，如手术后出现不良反应难以确定原因;如患者要求取出PAAH、对保持外形又有极为强烈的要求，取出手术较为彻底，乳房部位可考虑同时置入硅胶乳房假体，颞部、面颊部可考虑同时注入自体脂肪，鼻部不做任何同期处理。取出手术后不做同期再置入者，再次置入假体或其它充填治疗者，应至少在术后3个月后再进行。

　　【参考文献】

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