73例烧伤瘢痕挛缩畸形的治疗

　　作者：谢枫 吴光武 作者单位：310051 杭州市滨江区西兴医院(谢枫)　310006 浙江省青春医院(吴光武)

　　【关键词】 烧伤瘢痕　挛缩畸形

　　作者1988年3月至2005年9月共收治眼周、颈部、手背、会阴等部位遭受深度烧伤所致瘢痕挛缩畸形整复73例，现对其临床资料，着重治疗原则和方法加以分析讨论。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组73例(84个部位)，其中男42例，女31例，年龄2～54岁。全部病例均为深度烧伤所致瘢痕挛缩畸形，分布在眼周15例，颈部10例，手部40例，会阴8例;病程最长30年，最短2个月;瘢痕切除创面最大1例共有600cm2，最小1例4cm×5cm。

　　1.2 治疗方法

　　采取挛缩瘢痕切除、畸形整复和创面移植大张自体皮肤。取中、全厚皮片修复53例(65处)，邻近皮瓣转移11例，岛状皮瓣转移5例，带血管蒂吻合血管的游离皮瓣移植4例。皮片移值采用间断缝合打包加压，7～12d拆线。2例颈前皮片发生部分坏死(8cm×3cm和10cm2)，分别经补植皮片和反复换药而愈合。取游离皮瓣和岛状皮瓣转移修复的部位均显臃肿，需做1-2次修整。

　　2 结果

　　本组病例经1～10年随访65例(访视率为89%)，其中会阴7例，手部37例，颈部8例，眼周13例。7例会阴瘢痕挛缩整复后大小便不受影响，分腿尚有一定的限制，小孩较为明显;37例手部瘢痕切除植皮，2只手掌外形握持尚且满意;其余病例术后功能尚可。13例眼周瘢痕整复后，3只眼下睑仍轻度外翻，经再次手术而好转。

　　3 讨论

　　眼周、颈、手背、会阴等部位皮肤薄，皮下组织少，当遭受深度烧伤或继发感染，创面愈合时易发生大量瘢痕组织增生，导致肢体外形改变和功能障碍，发生在面部还会影响容貌。治疗中虽一再重视功能部位创面妥然处理，以防止肢体畸形的发生，但实际上强迫性颈部过伸、会阴分腿包扎，病员难以忍受;有时为挽救生命极早消灭创面，往往忽视了肢体功能，及致后期发生瘢痕挛缩畸形;自从深度烧伤创面采用早期切削痂，即刻植皮消灭创面，减轻肢体畸形和促进功能恢复起到了积极作用，但颈前和会阴深度烧伤创面尤其是病人处于休克状态时，早期切痂植皮存在困难，后者还受大、小便的污染继发感染。烧伤创面，愈合后3～6个月必然发生瘢痕挛缩畸形，尤其是小孩，随年龄增长逐渐加重。

　　肢体重要部位烧伤创面愈合后，如果发生瘢痕挛缩畸形，不必等待瘢痕软化和充血期过后再进行手术[1]，即使在瘢痕上存有小创面，也应及早手术整复，如睑外翻(图1)和爪形手，尤其是小孩(图2)。本组1例男性患者21岁，3岁时右手背被火焰灼伤，18年后来院治疗，当时检查2～5个手指掌指关节90°翻向背侧，紧贴手背，呈Ⅲ°瘢痕粘连,中指粘连在食指背侧成叠指畸形(图3)，X线摄片提示2～5掌指关节完全脱位，近节指骨与掌骨背侧夹角90°左、右。手术时切除手背挛缩瘢痕和发育不良的中指,其多余皮肤修复食指背侧暴露创面,同时切除掌指关节侧付韧带，切开背侧关节囊，欲整复脱位的掌指关节，因近节指骨基底部，重叠在掌骨头背侧约0.5～1cm，部分伸肌腱断裂，而未能成功，是典型的重型爪形手的畸形[2]，考虑到局部血管、神经存在短缩，设计作掌指关节成形，创面覆盖吻合血管的游离皮瓣。本组另1例，19个月女孩，6个月前被立桶碳火灼伤会阴和下肢，创面愈合后来院治疗，发现双膝关节屈曲畸形，缩成一团，大小便从瘢痕间隙中排出。给分期松解窝和会阴部挛缩瘢痕、创面植皮。3年后随访，双下肢发育良好，大、小便径路正常。10年后再次随访,会阴前仍有瘢痕封闭,由于经济条件而不愿再次手术。

　　烧伤瘢痕挛缩切除创面主要应用中、全厚皮片进行修复，本组84个部位，有62处用此方法。22处深部骨、关节、肌腱裸露，选用皮瓣修复[3]，但手术成败需要注意下列几点。第一，眼睑外翻矫治，眼周皮肤薄，一旦遭受深Ⅱ°以上烧伤，创面愈合1～2个月后，往往会发生瘢痕挛缩，导致睑缘外翻，眼不能闭合，特别是下睑泪小点脱离正常位置，而长期溢泪，并随时间延长，有并发眼部感染和角膜溃疡的可能，为此，一旦发生睑缘外翻宜及早手术，手术时距睑缘2～3mm做平行切口，二端超越眦角0.5～1cm，这样移植的皮片能起吊索作用[2]，外翻严重者应加作睑缘粘连，术中创面不宜切割过深，以免损伤提上睑肌腱膜和泪小管。供作移植皮片色泽要好，略大于创面，一般供皮处为耳后，锁骨上或上臂内侧，如果周围存有正常皮肤，可采用临近皮瓣转移[2]。本组13例眼周瘢痕切除创面全部采用皮片移植，效果良好，但个别眼下睑仍有轻度外翻，经再次手术而好转。第二，颈前烧伤瘢痕挛缩畸形临床上常见，根据轻、重程度可分为四种类型[4]，一类最轻，四类最重(本文10例颈前瘢痕挛缩畸形属二～三类之间，临床表现下唇轻度外翻，颌颈角消失，颈后仰及旋转受限，下唇至颈前区均为大片坚厚的瘢痕，强迫性低头姿势，个别病人语音不清)。对颈前挛缩瘢痕的治疗方法取决于病情，如是条索状或蹼状瘢痕，可在局麻或颈丛麻醉下作Z成形矫正，如果瘢痕范围不大，畸形不严重，周围又存在大片正常皮肤，则可借助皮肤软组织扩张技术，提供“额外”皮源，将能取得较普通植皮更好的效果[4]。本组病例颈部挛缩瘢痕较为严重，范围又广，因此均在全麻下，一次性切除挛缩瘢痕和纤维化的颈阔肌，颈两侧创缘切割成大锯齿状，头颈处于后仰位[5]，皮片按放时避免产生纵向瘢痕，皮片与创缘间断缝合，留长线备打包用，颈颌角处，用凡士林油钉固定数针，对男性患者，甲状软骨周围打钉式缝合一圈[5]，颈过伸位打包加压包扎。术后吃少量流质或禁食数天，以免过频吞咽，使甲状软骨上、下频繁滑动，擦压，致皮片损伤坏死。本组2例男性患者由于过早进食，导致植皮片部分坏死，经补植皮片和反复换药后好转。皮片成活后颈部继续用大海绵颈圈，弹力带加压包扎3～6个月[5]。本组10例中经3年后随访8例，头颈俯、仰、旋转活动不受影响，颌颈角存在。第三，手部烧伤瘢痕挛缩，手背较掌侧为重，导致掌指关节过伸，背屈畸形，并伴有关节侧付韧带短缩、增厚，可发生掌指关节脱位或半脱位，拇指内收，虎口狭小，形成爪状畸形。治疗时切除手背挛缩瘢痕，手法整复过伸脱位的掌指关节，同时切除挛缩的侧付韧带，必要时切开背侧关节囊，延长指伸肌腱，然后整复脱位的掌指关节，矫正到屈曲位70°～80°，并用克氏针固定2～3周，拨针后加强功能锻炼，拇指内收严重者，切除虎口瘢痕后仍不能完全展开，可同时切断拇内收肌横头，充分开大虎口，创面移植大张自体皮片，指蹼间嵌植舌形皮片。近指间关节整复困难者，可作功能位关节融合，掌指关节可做关节成形或移植跖趾关节;手背瘢痕切除时，避免深部组织过多损伤，如保护关节帽、腱周筋膜的完整，术中发现关节已暴露等情况则应选用皮瓣修复[3]。手掌挛缩瘢痕切除时,必需同时切除掌腱膜,创面移植全厚皮片或皮瓣修复防止再次挛缩和具有耐磨功能。第四，会阴部瘢痕挛缩常见于小孩，立桶碳火烧伤，好发于山区农村，女孩多见，一般要到成年后方来求医，其特点是瘢痕挛缩累及会阴，大腿内侧和腹股沟部，影响髋关节活动和步行。手术时除切除松解大片瘢痕组织外，覆盖在会阴前的蹼状瘢痕其内层皮肤多属正常，术中可将此皮肤翻向腹侧创面，缝合固定，达到显露完整的外阴状态。

　　【参考文献】

　　1 扬志明主编. 修复重建外科学. 北京：人民卫生出版社，2001. 520，707.

　　2 黄炜主编. 整形外科学. 杭州：浙江科学技术出版社，1999.294.928～931，1519.

　　3 张涤生主编. 整复外科学. 上海：上海科学技术出版社，2002. 633～669.

　　4 汪良能，高学书，主编. 整形外科学. 北京：人民卫生出版社，1989. 209，762.

　　5 戚可明，薛富善，主编. 整复外科特色治疗技术. 北京：科学技术文献出版社，2004，481～487.