重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗

　　作者：王浩，李小毅，黄书润，苏金荣 作者单位：(解放军第180医院 烧伤整形科，福建 泉州 362000)

　　【摘要】 目的 探讨重度烧伤后并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病因及治疗方法。方法 对26例重度烧伤并发ARDS患者的发病原因及治疗方法进行回顾性分析。结果 26例患者诊断及时，治疗正确，16例抢救成功，10例死亡。结论 重度烧伤并发ARDS死亡率较高，早期诊断、尽早使用呼吸机治疗对降低死亡率有重要意义。

　　【关键词】 烧伤;急性呼吸窘迫综合征;病因;治疗方法

　　急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是因肺内外多种病因导致的肺毛细血管损伤后以急性进行性呼吸困难和缺氧性呼吸衰竭为主要表现的综合征，为临床常见的危重症之一，病死率高达50%～80%[1]。我科近10年来收治的重度烧伤病人中，有26例并发ARDS，经抢救后16例痊愈，10例死亡，现将救治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 26例中，男性19例，女性7例，年龄9～62岁，平均(31.69±4.25)岁。烧伤面积为47%～96%TBSA，平均(68.45±11.38)%，其中伴有吸入性损伤21例，肺爆震伤1例，脓毒血症12例，入院时伴有低血容量性休克14例。烧伤因素：开水烫伤2例，火焰烧伤16例(其中2例为火药爆炸后引发火灾)，蒸气烫伤1例，水泥、砖窑塌陷致伤4例，化学烧伤l例，其他致伤2例。26例均先后行气管切开。

　　1.2 治疗经过

　　1.2.1 临床观察指标与诊断 入院后记录每小时尿量及24 h 液体出入总量，持续进行生命体征、血氧饱和度监测，随时检测血电解质及血气分析。本组19例中有7例在伤后72 h 内出现呼吸困难，自主呼吸频率增加(>30次/min)，在大流量(>5 L/min)吸氧情况下，血气分析提示PaO2<60 mmHg，并仍呈进行性下降，PaO2/FiO2<300 mmHg，X线片示一侧或双侧肺片状或云絮状浸润阴影。该7例均伴有吸入性损伤。有19例于伤后3～10 d 出现上述症状。26例并发ARDS，均符合诊断标准[2]。

　　1.2.2 治疗方法 在确诊为ARDS后立即行呼吸机控制呼吸，加呼气末正压呼吸(PEEP)0.9～2.0 kPa(7～15 mmHg)，FiO2为70%(根据病情逐渐减少);早期短期使用糖皮质激素;6542静推;雾化吸入，雾化配方为：生理盐水40 ml+氨茶碱0.25 g+糜蛋白酶5 mg+地塞米松5 mg+庆大霉素4万U;定时吸痰，气道滴液，纤维支气管镜局部灌洗;抗休克;控制感染;翻身床翻身;营养支持等治疗。

　　2 结果

　　本组26例中，有16例于2周左右脱呼吸机治愈，10例死亡，死亡率为38.46%。死亡病例均伴有重度吸入性损伤，有7例伴有休克，1例伴有脓毒血症。

　　3 讨论

　　3.1 ARDS的诊断 ARDS诊断目前标准较多，自1978年天津市全国ARDS专题讨论会制定我国第一个ARDS试行诊断标准至今，有1988年广州会议标准，1989年全国第二次ARDS专题研究讨论会修定标准，1992年欧美ARDS联合会议标准，1995年全国呼吸衰竭学术研讨会标准等。早期ARDS无特殊临床表现，易漏诊，待所有诊断指标均具备方着手治疗为时已晚，治疗极为棘手，病情难以逆转。故早期诊断是抢救ARDS的关键。在对大面积烧伤病人治疗过程中，对有潜在ARDS的危险因素，如伴有吸入性损伤、休克，或者治疗过程中全身感染严重，呼吸频率有增加趋势者，应列入高危病例，进行密切观察。本组26例均属此种情况，当出现呼吸频率>30次/min，进行性呼吸困难和缺氧，使用鼻导管和面罩高流量吸氧，FiO240%～60%，仍不能有效缓解症状，且PaO2<60 mmHg(8.0 kPa)者，即考虑ARDS并着手治疗。

　　3.2 烧伤后ARDS发病的原因 严重烧伤的发病和救治经历了创伤、休克、感染等危重病程，有的伴有吸入性损伤，而上述病程特点正是烧伤后ARDS发病的重要原因和高危因素。

　　3.2.1 大面积烧伤后并发低血容量休克与ARDS发生关系密切。本组有14例在入院时即伴有低血容量性休克。由于大面积烧伤、休克导致肺组织血液灌流不足，特别是延迟复苏者的再灌注损伤对病人的损害己被临床证实。有报道一组烧伤合并休克者70例，发生再灌注损伤31例，发生率44.3%[3]。 休克后再灌注损伤一旦发生， 机体可通过粒细胞系统活化和黄嘌呤氧化酶系统(xo)两条途径生成大量氧自由基。氧自由基引起的肺部损害几乎涉及肺内所有细胞和组织，主要表现为肺泡上皮细胞、肺血管内皮细胞、肺间质以及肺血管压力调节机制的损害，从而使肺泡—毛细血管屏障功能削弱，并由此导致以广泛肺水肿、肺不张、肺动脉高压和低氧血症为病理特点的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)，而重度ALI就是ARDS[4～5]。

　　3.2.2 本组26例中有21例伴有吸入性损伤，占80.77%，而死亡的10例全部伴吸入性损伤，说明烧伤合并吸入性损伤时，ARDS的发病率、死亡率均随之升高，其原因考虑为：(1)吸入性损伤直接损害肺组织和肺防御机制;(2)肺内感染常不可避免; (3)气道受损，使气道梗阻和分泌物积聚影响气体交换;(4)肺泡表面活性物质减少;(5)低氧性肺血管收缩，阻力增高，肺灌注障碍。同时要注意，吸入性损伤还是烧伤早期并发ARDS的原因。本组在伤后72 h 内并发ARDS的7例均伴有吸入性损伤。

　　3.2.3 烧伤感染(脓毒症、肺炎、败血症)也是并发ARDS的另一重要原因。一组5 719例烧伤并发症中，呼吸系统并发症1 257例(21.98%)，其中大多数为肺部感染[6]，肺部感染将使ARDS的死亡率明显增加。研究表明，肺及气道内的炎症反应促使大量中性粒细胞迅速在肺微血管内趋化、聚集，释放大量炎性介质，损伤肺泡毛细血管膜产生通透性肺水肿，诱发ARDS。烧伤后肺外脓毒症是诱发ARDS又一感染因素，其发生原因和感染途径主要来自创面的侵袭性感染、肠源性感染、静脉插管、血栓性化脓性静脉炎等。

　　除上述因素外，手术创伤、超负荷液体疗法、机械通气等过度治疗也是促成ARDS发生和发展过程中不可忽视的危险因素。

　　3.3 ARDS的治疗

　　3.3.1 机械通气 针对ARDS目前尚无特异性的治疗方法，但ARDS主要死亡原因是顽固性低氧血症，因此治疗应重点提高氧的输送和摄取，以确保细胞氧供。机械通气和应用PEEF，仍是目前治疗的主要措施[7]，其作用是增加肺的功能残气量，防止肺泡萎缩，同时开放已萎缩的肺泡，减轻肺间质和肺泡水肿。一般应行气管切开以减少死腔、利于分泌物清除。呼吸模式采用间歇正压通气(IPPV)加呼气末正压(PEEP)。本组26例均采用此种呼吸模式。但采用PEEP治疗时应注意，过高的PEEP也易导致肺气压伤[8]，如气胸、纵隔气肿、肺间质气肿等;如PEEP过低，则难以改善PaO2。因此，临床上可根据心、肺、脑、肾、肝等重要脏器的功能状况和血气分析监测结果进行估计及调整，PEEP一般从低水平开始，逐渐增大至最佳PEEP，可从2.5 cmH2O开始，每次增加1～2 cmH2O，以增加至10 cmH2O左右为最佳。另外，机械呼吸易引起肺部感染等并发症，因此呼吸机的使用应“早上早下”[9]，重点还是要把握好时机，本组有4例因无力承担呼吸机费用而过早脱机，因低氧血症纠正不满意而死亡。

　　3.3.2 俯卧位通气 1976年Piehl[10]等首次报道5名ARDS病人使用俯卧位(prone position，PP)后30～120 min 动脉血氧分压(PaO2)明显提高，而未发现其他不良影响。至此，PP治疗就开始逐渐应用到临床。PP治疗时虽不能改变患者肺内的血流分布，但随着体位的改变，各部位肺组织的经肺压力趋向一致，可形成更为均匀的通气/血流比值，从而改善氧合作用。本组26例病人在体表烧伤的治疗中，有18例使用翻身床翻身，每天行俯卧位治疗约8～12 h，另8例行悬浮床治疗。在治疗中行翻身床治疗的病人未发现明显的不良反应，但在ARDS的治疗效果上，他们的平均脱机时间要比使用悬浮床的病人早1～4 d。因此我认为，PP治疗具有无创、廉价的优点，是改善机械通气ARDS病人氧合的简单而有效的方法。

　　3.3.3 呼吸道管理 本组病例均行气管切开，大部分还伴有吸入性损伤，因此对于呼吸道的管理就尤为重要。常规气管切开护理，注意保持呼吸道通畅，及时吸净痰液，雾化吸入，湿化气道，痰液粘绸时要冲洗气道，稀释痰液。定期作痰液细菌培养以指导临床用药。应用纤维支气管镜局部灌洗，可起到诊断和治疗的双重作用。在ARDS纠正后，应尽早训练脱呼吸机呼吸，减少呼吸道感染机会，同时防治由于呼吸机主动呼吸不够而导致的肌肉萎缩所致呼吸机依赖症。

　　3.3.4 其他治疗 (1)病因治疗：包括纠正休克、控制感染、积极处理烧伤创面，加强营养支持，防止过度治疗;(2)应用糖皮质激素治疗现已趋否定，但我科在ARDS早期短期使用效果仍比较明显;(3)血管解痉药如6542，可减轻肺循环高压和淤血状态，改善微循环和肺分流;(4)维持电解质及酸碱平衡;(5)其他脏器功能的维护。ARDS病人必须注意保护其他脏器功能，特别是心肾功能，警惕多器官功能衰竭的发生。

　　【参考文献】

　　[ 1] Nolan S，Burgess K，Hopper L，et al.Acute respiratory distress syndrome in a community hospital ICU[J].Intensive Care Med，1997，23(5)：530-538.

　　[ 2] 王今达，王宝恩(草拟，已经大会讨论修改).急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准[J].中国危重病急救医学，1995,7(6)：348.

　　[ 3] 肖新民.烧伤休克再灌注损伤的治疗探讨[J].中国烧伤创疡杂志，1996，2：15.

　　[ 4] 黎 鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：368-370.

　　[ 5] Bernard G R，Artigas A，Brigham K L，et al.The AmericanEuropean consensus conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care Med，1994,149：818.

　　[ 6] 吴阶平.黄家驷外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1986:60-63.

　　[ 7] 严振球,贺端清.机械通气治疗胸部创伤并呼吸窘迫综合征[J].临床军医杂志,2007,35(1):143-145.

　　[ 8] 李国辉，吴燮卿，谭文源，等.严重烧伤合并肺功能不全应用高频通气治疗的血气变化观察[J].中华整形烧伤外科杂志，1989，5：85.

　　[ 9] 马 遂，陈德昌，刘大为，等.重症胰腺炎与成人呼吸窘迫综合征[J].中华外科杂志，1993，31(9)：517～520.

　　[10] Piehl M A，Brown R S.Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J]. Crit Care Med，1976，4(1)：13-14.