弓缘眶隔脂肪释放法下睑袋修复术
发表时间：2010-06-13 浏览次数：581次
作者：邵金许 作者单位：四川省医学科学院附属医院外二科,四川 简阳 641400
【关键词】 眼睑疾病;眼睑外翻;眼睑成形术
随着年龄的增长，下睑的皮肤、眼轮匝肌和眶隔的张力降低，加以眶隔后脂肪增多、堆积，向前推压眶隔形成假性眶隔脂肪疝，成为下睑袋畸形。眶内脂肪除真性脂肪增多者外，皮肤眶隔松弛型的患者，由于面部软组织萎缩，颜面部骨性结构的轮廓趋于明显，眼眶区深度增加，直径增大，形成典型的老化面容。故此型患者的眶隔脂肪不易切除，而是将疝出的脂肪填充于下睑。
其优点可使下睑平整、饱满，并可使下睑沟消失[1,2]。笔者自2000年3月以来对睑袋手术除常规切除多余皮肤，修补松弛的眼轮匝肌外，对疝出的眶隔脂肪和松弛的眶隔加强处理，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，共16只眼，其中男1例，女7例，年龄29～56岁，平均42岁。
其中两例为睑袋整形术后合并下睑外翻的患者，7例术后经6～12月随访，其中1例为睑袋整形术后合并下睑外翻的患者，术后仍存在轻度睑球分离，半年后经再次手术并行颞部除皱术，睑球分离畸形矫正，无下睑外翻、睑球分离、血肿等并发症发生。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉 嘱受术者闭眼，此时眼球位于上旋位，2%利多卡因(加入1∶1000肾上腺素)0.5mL注入下睑皮下组织。
1.2.2 切口设计与剥离 作平行于下睑缘2mm的切口，至外眦角沿鱼尾纹中轴向外延伸5mm，切开皮肤、眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面向下剥离，直至眶骨下缘水平，显露松垂膨隆的眶隔结缔组织。
1.2.3 眶隔脂肪释放与固定 沿睑颊沟剪开眶隔，由于重力作用和眶隔脂肪的半流动性，眶隔脂肪自动从眶隔切口向眶外“流动”。适当向外牵拉脂肪，不必切除，将其分为内、中、外三组分别与眶下缘眶骨骨膜或骨膜前软组织缝合固定。
1.2.4 切口下缘下睑悬吊 应用埋没导引缝合针将一根可吸收缝合线穿过眶骨外侧骨膜，向上牵拉下睑
皮肤，用普通缝合针在下睑适当位置缝合下睑真皮眼轮匝肌复合组织，打结，悬吊下睑。
1.2.5 皮肤的切除缝合 内、中、外三点首先纵形剪开切口下缘的下睑多余皮肤和眼轮匝肌，反复调试切口的长度，试行与切口上缘缝合，检查确认无下睑畸形，无睑球分离，特别是无下睑外翻之后，在横行剪除多余的皮肤和眼轮匝肌，间断缝合切口。
1.2.6 术后处理 术后2d内行术区冰袋冷敷，5～7d拆线。
2 讨论
2.1 保留眶脂弓缘释放法术式的理论设计依据 保留眶脂弓缘脂肪释放法整复眼袋的术式与传统的去脂术式大相径庭，却取得了用传统术式难以达到的更为自然、年轻化的整复效果。其大胆的设计来源于其对人体老化进程的深化认识。即眼团及面部皮肤的老化主要表现在三个方面：一是皮肤皱纹;二是呈现逐渐“骷髅化”(即眼窝、眼周及两颊凹陷、上下颌突出) 征象，三是突出的眶隔脂肪与眼周皮下凹陷萎缩形成的老化皱襞如睑颊沟、睑鼻沟、唇颊沟，破坏了自然流畅的青春曲线。Hamra术式的设计是基于对后两点的矫正。即将疝出的眶隔脂肪释放填充于其下方的凹陷区。消除睑颊、睑鼻皱襞，恢复青春曲线。该术式没有对皮肤做过多的切除，以防青春曲线恢复时皮肤量不足，造成“手术眼”的继发畸形[1]。眶隔是一层纤维膜，位于眼轮匝肌的深面，为眼眶内容物与眼睑之间的屏障，有防止眶脂体前突的作用[6]。笔者在术中发现，患者的眶隔均有不同程度的松弛，故将其拉紧展平缝合固定于下眶骨骨膜或其前的软组织，以加强眶内容物与眼睑之间屏障作用，使单纯以切除过多皮肤来加强下睑前壁张力的单一力量变成以紧缩皮肤和加强隔膜的双重力量，故术后眶内容物再次疝出而睑袋复发的时间延长。
2.2 预防下睑外翻的两条基本原则
2.2.1 需要切除的组织最后切除 在睑袋整形术中，最忌手术一开始即梭形切除下睑多余的皮肤，如此操作者颇不少见。必须强调，只有先将切口下缘的皮肤纵切开，经过反复与切口上缘缝合，测试调整，观察下睑确无畸形后，方可切除多余的皮肤后缝合，才可获得最佳矫正效果。
2.2.2 要善于预测、控制和减少张力 在睑袋整形术中，要切除多余的皮肤，由于永恒存在的不可抗拒的地心引力，仰卧位手术与站立观察存在差异，若无足够注意，切除稍有失误，即可造成张力牵拉，是造成术后效果不良的主要原因。Harma将下睑皮肤肌肉瓣外上缘的皮肤与眼轮匝肌分开，形成蒂在外侧的三角形眼轮匝肌肌瓣，将该肌瓣旋转并向上方牵拉，缝合固定于外上方眶骨骨膜上，用以预防术后下睑外翻畸形。我们采用埋没导引缝合针进行埋没导引缝合术[7]，将切口下缘的真皮眼轮匝肌复合组织与外上方的眶骨骨膜缝合悬吊固定，以控制、减少下睑的张力，是较为方便、可靠可行的方法之一。
2.3 手术操作要点 ①在眼轮匝肌下方剥离，剥离范围视情况至眶骨下缘或以远。②释放的眶隔脂肪需与眶下缘的眶骨骨膜或骨膜前软组织缝合固定，否则，由于眶隔脂肪的半流动性，可导致起卧不同体位时眼睑形态的不同。③手术中注意止血，术后2d，局部冰袋冷敷，可以减轻肿胀，有利快速恢复。④手术结束后，即用胶布将切口下缘的下睑皮肤向上方牵拉，粘着固定，使切口在无张力下愈合，并有减轻瘢痕形成之效。⑤关于眶隔结缔组织随着年龄的增加而发生的退行性变，以及眶隔脂肪组织在睑袋形成过程中的作用和解剖学位置的变化，尚有待进一步研究。
【参考文献】
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2 Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery.A new concept[J].Clin Plast Surg，1996，23(1)：17-28
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4 李森恺，王原路，徐军,等.埋没导引缝合针与埋没导引缝合法[J].中华整形烧伤外科杂志，1994，10(3)：230-231
5 高景恒.是对是错[J].实用美容整形外科杂志，1998，9(1)：50
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7 李森恺，刘元波，李养群，等.保留眶隔脂肪及真皮眼轮匝肌复合组织悬吊的下睑袋整形术[J].中华整形外科杂志，2000，16(3)：171
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