提上睑肌折叠联合上横韧带悬吊治疗先天性上睑下垂

　　作者：王晓平 赵国涛 作者单位：包头医学院第二附属医院整形美容科，内蒙古包头 014030

　　【关键词】 提上睑肌折叠 上横韧带悬吊 先天性 上睑下垂

　　先天性上睑下垂是眼科常见的一种先天性疾患，不仅明显影响外观，而且因其发病早，严重者遮挡瞳孔，对视觉发育造成很大危害，可形成剥夺性弱视。上睑下垂矫正手术的根本目的在于:将下垂的上睑提起，恢复正常的睑裂高度，暴露出瞳孔，扩大视野、恢复上睑功能和视功能;矫正异常形态，使容貌得以改善，既要达到扩大视野，防止弱视的发生，又要达到美容的目的。目前矫正上睑下垂的手术方法很多，依其原理大致分为三类：缩短或增强提上睑肌力量的手术，如提上睑肌缩短术;借用额肌力量的手术，如额肌瓣悬吊术;借用其他力量的手术，如上横韧带前徙、悬吊术等。比较理想并且符合生理要求的手术方法是缩短或加强提上睑肌，但对于提上睑肌菲薄、肌力较弱的重度上睑下垂效果常常不满意。近3年来我们运用提上睑肌折叠联合上横韧带悬吊治疗先天性上睑下垂13眼,效果良好。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　先天性上睑下垂9例13眼，男5例，女4例，年龄14～42岁;单眼5例，双眼4例。随访时间为3～24个月。患者提上睑肌肌力在3mm以下9眼，其中肌力完全丧失者2眼;3mm以上4眼。下垂量分级，根据正常平视时上睑缘仅遮盖上方角膜2mm左右，低于此位置的毫米数为下垂量[1]。上睑下垂分3个等级：轻度下垂(1～2mm)0眼，中度下垂(3～4mm)8眼，重度下垂(>4mm)5眼。术前观测上睑缘位置，术后半年以上观测上睑缘位置矫正情况。所有患者术前检查视力、提上睑肌肌力、睑裂高度、Bell现象、眼球运动及眼部常规检查，并排除全身疾病所致的上睑下垂及小睑裂并发症。

　　1.2 手术方法

　　比正常重睑线设计低2mm即睑缘上4~5mm处，切开皮肤、眼轮匝肌，分离并剪除切口下唇组织及部分眼轮匝肌，暴露睑板，沿睑板上缘向上分离眼轮匝肌、分离出提上睑肌20~24mm,沿上睑提肌腱膜向后上方充分暴露上横韧带，用3-0丝线缝合上横韧带及要折叠的上睑提肌肌腹,作3对等距离褥式缝线,再分别缝到睑板中上1/3相应处，观察上睑缘的位置及弧度,以调整缝线的松紧并观察上睑的位置，上睑位置位于角膜上缘下1mm处,结扎缝线。皮肤切口按重睑间断缝合，做forst缝线，固定于额部。结膜囊涂眼膏包扎双眼，7天拆线。如为单侧上睑下垂，健眼同时行重睑手术。

　　1.3 疗效标准

　　(1)矫正满意:平视时，上睑缘位于角膜上缘下1～2mm。(2)基本满意:上睑缘位于角膜上缘下3mm。(3)不足:上睑缘位于瞳孔上缘或其下。(4)过矫:上睑缘位于角膜上缘或其上。

　　2 结果

　　根据以上疗效标准，13眼中矫正满意9眼，占69.23%;基本满意2只眼，占15.38%;不足2眼，占15.38%。10眼术后发生2～3mm睑裂闭合不全，术后1个月恢复。随诊3～24月无其它并发症发生，术眼外形良好，睑裂高度明显增大。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机的选择

　　上睑下垂系指提上睑肌的功能不全或丧失，以致上睑不能抬起而遮盖瞳孔，既有碍美观，又影响视力，先天性者还可以造成重度弱视,因此对先天性上睑下垂的患者施行手术是非常必要的，且越早越好。一般在3岁左右最好，这样能防止患儿的形觉剥夺性弱视。如果患者平视时上睑不遮盖瞳孔可以等到有条件时再做手术。

　　3.2 手术方式的选择

　　矫正上睑下垂有多种手术方法，但从原理分析可分为：(1)利用提上睑肌的手术。(2)利用额肌的手术。(3)利用上直肌的手术。提上睑肌是使上睑上举的主要肌肉，采用提上睑肌折叠、缩短等方法以增强提上睑肌的肌力，无论从解剖或生理角度分析都合乎要求，其范围适用于提上睑肌仍有部分功能的轻、中度者。但是术后易发生矫正不足、穹窿部结膜脱垂、睑缘成角畸形、弧度不佳等并发症。若提上睑肌发育不良，可致手术效果不佳甚至失败。采用额肌悬吊术治疗重症先天性上睑下垂对改善睑裂大小取得了较理想的效果,且该术式较简便易行，但由于上睑开启的运动方向和局部组织解剖关系的改变,往往造成眼窝变浅,眼睑内外翻,达不到较好的美学效果;且由于该术式有远期睑裂变小，手术效果回退较大的趋势,往往采取明显过矫的手术量,术后短期内易造成暴露性角膜炎，因此无论在悬吊物的取材上,还是在悬吊物在上睑内的走行通道上都在不断改进,以求在改善提睑功能和取得美学效果上都达到更好效果。利用上直肌力量的手术，术后效果差，易出现斜视、复视等并发症，临床已淘汰不用。

　　3.3 提上睑肌折叠联合上横韧带悬吊治疗先天性上睑下垂术式的分析

　　上横韧带是由提上睑肌肌鞘增厚所形成的一束横行肌腱膜,位于眶隔后提上睑肌的前方,距睑板上缘约22mm处[2]，上横韧带虽在提上睑肌腱膜之上,但与提上睑肌有纤维组织相连,对提上睑肌收缩有一定的作用，因此在传统的提上睑肌缩短或折叠的基础上,再利用上横韧带的强度、高度和弹性,可起到双重牵引上睑的作用[3]。提上睑肌缩短或折叠术虽然不改变局部解剖关系,但由于提上睑肌肌力先天不足,术中又破坏了提上睑肌与上横韧带的相互关系,对治疗重症上睑下垂往往效果不好，本文所采取的术式完全保留了提上睑肌缩短术的优点,上睑开启符合生理状态,并利用上横韧带缝合加强提上睑肌肌力,重建两者的相互关系,起到一定的悬吊作用,加大自然睁目状态下睑裂开大程度,取得较好的手术效果，本文病例睑裂矫正满意,近期平视时睑裂6～9mm,不遮挡瞳孔,远期回退少,且在双眼对称性、睑裂位置及形态上均取得较好的美容效果。

　　3.4 手术前、手术中的注意事项

　　术前除眼部常规检查外，对上睑下垂度、提上睑肌肌力、Bell现象做仔细检查。本组病例中2眼术后矫正不足，即是提上睑肌肌力为0mm。手术时单眼睑下垂者，以健眼睑裂高度为标准。双眼睑下垂者，以术中上睑缘高度为角膜上缘为标准。Bell(-)要降低手术量，避免术后睑裂闭合不全形成暴露性角膜炎。在术中为了充分暴露好上横韧带,常需将眶隔剪开,这样就有部分眶脂体脱出,可将自行脱出的眶脂体部分剪除,最后作眶隔的修复,以免术后眶脂肪脱出造成睑臃肿。缝合时一定要注意将需要折叠的提上睑肌肌腹与其上的横韧带固定好后再与睑板中上1/3缝合，否则术后睑裂会回退。缝合睑板时过高可致内翻倒睫，过低会致外翻。皮肤缝合，也应注意矫正弥补内翻倒睫及外翻。

　　3.5 上睑下垂矫正手术后理想而完善的矫正效果

　　上睑下垂理想的手术效果应该达到下列要求：原位注视时以及运动时双侧上睑位置对称;睡眠时睑裂闭合良好，无兔眼;睑裂弧度及外形满意;两侧上睑皱襞自然对称，两侧睑裂等大，眼球运动协调一致，保持正常的瞬目运动，无复视及斜视[4]。可分为以下四级：Ⅰ级(良好)：上睑下垂矫正满意，重睑皱襞形成良好，睑缘位置、弧度形态比较理想，两侧对称，无明显睑裂闭合不全，美容目的满意，远期效果好(3年以上)。Ⅱ级(尚好)：上睑下垂较术前有明显改善好转，但与对侧比仍显不足。Ⅲ级(差)：上睑下垂没有得到矫正，基本与术前相同。Ⅳ级(过矫)：上睑下垂矫正过度，睑缘位置平视时较健侧高或高于正常位置，出现“上睑退缩”征象[5]。

　　经分析患者病历、查阅大量资料、随访观察术后患者，认为此术式适合中度上睑下垂和有肌力的重度上睑下垂。对肌力为0mm的极重度上睑下垂效果欠佳，有待于寻求更好的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1] 宋琛.手术学全集(眼科卷)[M].北京:人民军医出版社,1994:1851.

　　[2] 张晓梅,孟祥成.上横韧带徙前术矫治上睑下垂[J].实用眼科杂志,1992,10(12):743-744.

　　[3] 倪倬，眼的应用解剖学[M].上海:科学技术出版社,1982:325-326.

　　[4] 宋琛.眼成形外科学[M].北京:人民军医出版社,1989:97-98.

　　[5] 林茂昌.上睑下垂术式选择及其评价[J].中国美容医学,2006,15(1)：46-47.