联合小切口行创伤性眼眶及眶周畸形的整复
发表时间：2010-05-13 浏览次数：591次
作者：张菊芳 曹树英 贾明 韩蕾 张惠成 穆雄铮 作者单位：310006 杭州市第一人民医院整形美容科
关键字：联合小切口行创伤性眼眶及眶周畸形的整复
随着交通工具的越来越发达，由交通事故引发的颅面眶壁骨折亦随之增多。眶壁骨折主要为眼球凹陷，复视，眼球运动障碍，眼位不正及眶下神经泪道损伤等，如为复合型骨折则伴有眶周畸形。作者利用联合小切口使眶内容物复位，并辅以植骨，同时修复眶周畸形，取得了满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年9月至2006年5月，本科收治陈旧性眶区和眶周骨折5例,其中男3例，女2例，年龄23～54岁(平均32岁);交通事故伤4例，，坠落跌伤1例。就诊时间伤后2周～4年。均CT扫描并作三维重建。
1.2 手术方法
沿睫毛缘下2mm作切口(长约3～4cm,必要时可沿外眦鱼尾纹适当延长)，切开皮肤、眼轮匝肌至下眶缘，或联合采取面部原有瘢痕、眉弓、内眦小切口处切开。于眶缘下方顺下眶缘切开骨膜，用剥离子沿内下眶壁向眶尖方向潜行剥离，剥离过程中要注意钝性，操作轻柔。暴露骨折部位后，松解嵌入上颌窦或筛窦的眼球组织并使其复位，进一步显露眶下缘、眶底，使之成为骨膜下间隙，便于眶底和内下壁的移植体修复。采用已制备好的Mepor或肋骨片植入修复眶壁缺损，并加强固定，植入体的大小应大于缺损周缘2mm为宜[1]。术中如需配合其他部位手术如颧骨整复、内眦韧带修复可一并进行。用4-0可吸收线于眶下缘前方缝合切开的眶骨骨膜，逐层缝合皮下及皮肤，如还需同时行睑外翻矫正或面部瘢痕整复可一并进行。术后用20%甘露醇250ml、地塞米松10mg静脉滴注，1次/d，共3d[2]。
2 结果
本组5例患者术后眼球内陷畸形均获得明显改善，眼球运动正常，睑裂和眼位与健侧基本对称，眼睑和眶周外形恢复良好。其中4例复视恢复，1例未完全恢复。随访3个月～2年，眼球内陷、复视和眼球运动障碍均未加重，亦无植入体感染排异或吸收等现象，局部瘢痕不明显，详见表1。表1 眼眶及眶周外伤畸形治疗分析(略)
3 讨论
3.1 眶壁骨折眼球内陷和复视发生机制[3]
(1)眶底和眶内侧壁骨折裂开外移，骨性眶腔容积扩大，为主要机制;(2)骨壁破裂缺损，眶内软组织嵌入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少;(3)眼外肌肌鞘和软组织瘢痕形成和挛缩。以上几点被认为是眼球内陷发生的机制，而眼球内陷矫正主要是眶内植入物的填充，缩小眶腔容积，将内陷眼球向前方托出。复视的原因系外伤后眼球移位、内陷或眼外肌通过眶壁缺损陷入上颌窦或(和)筛窦而嵌顿或纤维粘连，导致两侧眼球不在同一水平面或矢状面上(眼球位置异常)，视物、眼外肌运动受限或两侧眼球运动不协调一致(两侧眼轴方向偏差)，从而出现复视[4]。
3.2 手术时机选择
一般强调早期诊断、早期手术。受伤时由于眼部肿胀，畸形可能不明显，随水肿消退，眼球内陷会逐渐明显。一般眼眶骨折后2～3周为手术最佳时机，此时眼眶内软组织与骨折部位未发生严重粘连，软组织外伤后复位和眼眶壁的修复较容易[1]，在功能和外形上会获得满意的效果;创伤早期不正确整复手术治疗，常后遗眶、眼畸形和功能障碍，这些畸形中以眼球内陷和复视最为多见，而眼球内陷和复视又都是晚期病人就诊的主要原因。
3.3 切口选择
以往此类病人的治疗多采用头部冠状切口及口内切口或二者联合应用，其次是下睑缘切口等[5]。作者认为，对面部遗留瘢痕需要整复者，可直接利用皮肤软组织修复时切口进行整复手术，对局部软组织无须修复者，可根据骨折或畸形部位选择下睑缘、内眦、眉弓、耳前或口内切口，单一或联合应用，便可以满足面中部修复需要，无须头皮冠状切口。联合小切口具有如下优点：(1)直视下操作，可缩短手术时间和减少术中出血，损伤小、恢复快;(2)可避免损伤邻近重要神经、血管，对面部解剖不十分熟悉的医生来说容易掌握，且可在基层医院推广应用;(3)相对冠状切口瘢痕小，无脱发或头皮麻木等并发症，如果效果不满意，可行原切口再次手术，不另增加瘢痕且手术瘢痕隐蔽;(4)可在直视下同时行眶周其他部位骨折的整复、内眦韧带修复或睑外翻矫正;(5)如果眶壁骨折损伤较轻，可在局麻下进行，必要时可同时行双侧眼袋整复治疗。
3.4 植入体安放位置大小及眼球内陷矫正幅度 一般植入体安放在眼眶正下方或内外侧下方的骨膜下，深度达眼球后壁，不宜植入过深，否则可能压迫眶尖部组织，不仅影响眼球运动，且影响视力;对于眼球明显内陷患者，适当加大植入板块的宽度与深度，一般需矫正超过对侧1～2mm,严重的眼球内陷，术中应超过2～3mm,可较明显改善眼球的内陷程度。植入时应随时注意眼位的调整。
【参考文献】
1 滕利， 任敏，归来，等. 高密度多孔聚乙烯植入修复眶壁爆裂性骨折继发眼球内陷畸形.中国修复重建外科杂志,2005，19(7)：548～550.
2 张智勇,归来,滕利,等. 复杂性眼眶骨折后眼球内陷的外科治疗.中华眼科杂志,2002,38(11):651～653.
3 Hammer B,Prein J .Correction of post-traumatic orbital deformities:operative techniques and review of 26 patients.J cranio maxill Surg,1995,23(2):81～90.
4 Mc-Carthy JG. Plastic Surgery.Vol 2.philadelphia:WB Saunders company,1990.1051,1061,1597～1601.
5 穆雄铮.“眼眶爆裂性骨折的早期和晚期整复手术疗效比较”的讨论.中华整形外科杂志，2003，19(6)：439～440.
