全层病变组织切除加皮肤回植在重度淋巴水肿治疗中的应用

　　作者：常永庆，宋建星，商慧娟，陶然 作者单位：解放军第二军医大学长海医院 整形外科，上海 200433

　　【摘要】 目的 探讨一种重度四肢淋巴水肿的手术治疗方法。方法 对20例难治性、巨型象皮肿病人，采用病变组织切除联合创面皮肤回植方式治疗。结果 畸形、巨大的患肢明显缩小，肢体功能改善，效果显著。随访6～36个月，疗效稳定。结论 切除病变组织加皮肤回植治疗重型四肢淋巴水肿，疗效确切。

　　【关键词】 全层病变组织切除;皮肤回植;淋巴水肿

　　Application of Excision of Whole Lesion in Conjunction with Skin Replantation in Severe Extremity Lymphedema Treatment

　　Chang Yongqing, Song Jianxing, Shang Huijuan, Tao Ran

　　(Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital of Second Military Medical University, PLA, Shanghai 200433,China)

　　Abstract： Objective To investigate the effect of operative treatment on severe extremity lymphedema.Methods We used the operative treatment meothod of excision of the whole lesion in conjunction with skin replantation in 20 cases of severe refractory extremity lymphedema.Results The thick deformed limbs were obviously shrunk, and their limb functions were markedly improved. All the patients have stable effects during 6 to 36 months’follow up.Conclusion The operative method of excision of the whole lesion in conjunction with skin replantation has a notable curative effect .

　　Key words： excision of the whole lesion;skin replantation; lymphedema

　　如何治疗淋巴水肿，在临床上仍是一个较为棘手的问题[1]。虽然一些非手术疗法取得了一定的效果，但是仍有一些患者的病情不可避免地加重，最终形成象皮腿而需要手术治疗。我院自2002年—2007年为18例象皮腿患者施行了全层病变组织切除、原位全厚皮片移植术，取得了满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组20例患者中男8例，女12例;年龄9～50岁，平均33.2岁。病程8～42年，平均23.1年。按国际分级标准均为重度淋巴水肿。病变部位左上肢及右下肢2例,左前臂3例,右前臂2例,右小腿3例，单侧小腿及足部5例，单侧大腿、小腿及足部5例。病因均为先天性淋巴管发育不全，患者当地无丝虫病流行。其中9例患者曾采用非手术疗法多年而效果不佳，6例患者曾行部分切除缝合，5例患者从未进行过治疗，病变组织已高度纤维化。

　　1.2 术前准备 术前行MRI、双侧X片检查，患者卧床休息、抬高患肢、弹力绷带外包扎10～14 d，其间给予手法按摩，促进滞留的淋巴液回流，以改善皮肤的营养状况;并用肥皂水及1：1 000苯扎溴铵液每天清洗患肢，对溃疡予以换药，尽量促使创面愈合后再行手术治疗。

　　1.3 手术方法 麻醉方法根据病变部位确定，手术在止血带下进行。根据具体病变部位作合适切口直至深筋膜下，将皮肤及增厚纤维化的皮下组织在肌膜外整块切除，也可切除部分增生的肌膜。足背、踝部及跟腱两侧病变组织务必彻底切除，以防止淋巴渗漏致皮片坏死。创面用温盐水敷料包扎后，松开止血带，严密止血，并用过氧化氢液、1：1 000苯扎溴铵液及生理盐水反复冲洗，然后用庆大霉素生理盐水湿敷。将切下的整块组织用鼓式取皮刀反取成全厚皮片，选择质量好的部分回植于创面。植皮时注意保持回植皮片有适当的张力，以确保皮片的良好愈合。用凡士林油布及庆大霉素生理盐水湿纱布湿敷，无菌纱布加压包扎。术后继续抬高患肢， 10 d 后打开敷料换药， 12 d后拆线。术后常规应用抗生素预防感染，注意营养支持治疗。创面愈合后即穿戴弹力套，逐渐活动，隔段时间根据情况调整弹力套。

　　2 结果

　　本组17例所植皮片全部成活，3例植皮部分坏死，后再行全厚皮移植术愈合。随访6个月～3年，肢体淋巴水肿消除，周径明显缩小，接近健侧肢体，皮肤质软，弹性好，肢体活动良好，患者自觉活动轻松。

　　3 典型病例

　　病人，女，右下肢渐进性肿大16年，加重5年入院。患者走路困难，左右摇摆，自觉右下肢活动不便，体格检查见右下肢腹股沟以远不同程度肿胀，最大周径约90 cm，较健侧多50 cm，皮肤张力增高，弹性差，质地粗糙，右小腿下段前侧溃疡形成。术前局部取病检回报：鳞状上皮细胞，其下可见纤维结缔组织增生。右下肢彩超提示：右下肢深浅静脉血流速度增快。术中沿右大腿内侧中线做切口，切开至深筋膜下，见大量透明液体流出，皮下组织增厚，纤维化，整个右下肢越向下纤维化越严重。膝关节周围部分病变较轻，为保留膝关节功能，未切除，大腿外侧未切除，前侧去除病变组织后，皮瓣原位缝合。其余创面全厚皮原位移植，加压包扎。术后10 d 打开包扎，膝关节前部分皮片坏死，后再次植皮成活。术后患者右下肢活动好，走路正常，患者自觉轻松(见图1～7)。

　　图1 术前正位(略)

　　图2 术前侧位(略)

　　图3 术中(略)

　　图4 术后即刻(略)

　　图5 术后40 d 正位(略)

　　图6 术后40 d 侧位(略)

　　图7 术后7个月正位(略)

　　4 讨论

　　肢体淋巴水肿是由多种原因引起的淋巴淤滞性疾病,其中约有10%的患者系先天性淋巴系统缺陷引起的原发性淋巴水肿，其余90%的患者则属于继发性，除丝虫病所致外，其他为局部感染、外伤、肿瘤切除手术所导致[2]。淋巴水肿的发展经历淋巴液的蓄积、脂肪组织的增生、纤维化三个过程,最后形成象皮肿[3]。临床上治疗较棘手,分为非手术治疗和手术治疗，但至今仍无根治的方法。手术治疗的目的是希望通过降低淋巴系统的负荷(去除水肿增生的病变组织) 或提高淋巴系统转运能力(促进淋巴回流、重建淋巴通道) 来达到治疗淋巴水肿作用[4]。一些代表性的手术有:皮下组织及深筋膜的切除术，筋膜条、大网膜及带蒂皮瓣的引流术，淋巴管静脉吻合、自体淋巴管移植，带瓣膜的静脉移植[5]、负压抽吸技术[6]等。

　　虽然治疗淋巴水肿的方法多种多样，但难以评价各种方法的优劣，只能说不同的方法适用于不同病因和不同发展阶段的病例。比如负压抽吸，虽然损伤小、易于接受，但由于抽吸是清除淤积于皮下的淋巴液及增生的脂肪组织，它仅解决了淋巴液的淤滞，不能改善淋巴液的回流,其治疗较为局限,病情会有反复，故只适用于早期病例，不能应用于晚期纤维化明显的病例。显微外科手术的发展为继发性淋巴水肿的治疗提供了新的思路，但它不适用于淋巴系统缺陷引起的原发性淋巴水肿，同时对技术操作的要求较高，术后复发率也较高。

　　切除术最早用于治疗慢性丝虫病引起的肢体淋巴水肿，对于各种类型的晚期病例，尤其是皮肤结缔组织增生，高度纤维化导致肢体异常增粗(如象皮腿)而影响肢体活动时，切除部分或大部分病变组织，仍是可选择的方法[7]。施行的全层病变组织切除联合原位全厚皮片移植术时注意：(1)病变组织必须彻底切除，肢体远端更要切除完全，这样可以避免淋巴漏;(2)创面彻底止血，过氧化氢液、苯扎溴铵反复冲洗，以保证植皮床具有良好条件;(3)可将切下的病变组织去除皮下组织，制成全厚皮片覆盖创面，不用从别的部位取皮，同时全厚皮成活后较中厚皮或刃厚皮效果好;(4)术前及术后辅以非手术疗法可以取得更满意的效果[8]，并使用抗生素，以防止患肢感染同时注意患者营养支持治疗，因为大量的淋巴液丢失会导致机体蛋白的降低。

　　【参考文献】

　　[1] 汪良能,高学书. 整形外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1989:990-1002.

　　[2] 王 炜.整形外科学[M].杭州：浙江科技出版社，1999:1534-1550.

　　[3] Brorson H, Svensson H. Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedeam more effectively than controlled compression therapy alone[J]. Plast Reconstr Surg,1998,102:1058-1067.

　　[4] 杨志明. 修复重建外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2001：763.

　　[5] 李圣利,陈守正,王善良,等. 带瓣膜的静脉移植代替淋巴管治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿[J]. 上海医学,2000,23:393-395.

　　[6] 亓发芝,顾建英,施越冬,等. 负压抽吸法治疗46例肢体淋巴水肿[J]. 上海医科大学学报,2000,27:157-159.

　　[7] Campisi C.A rational approach to the management of lymphedema[J].Lymphology,1991,24:48.

　　[8] Brennan MJ,Miller LT.Verview of treatment options arm review of current role and compression garments，intermittent pumps and exercise in the management of lymphedema[J].Cancer,1998,83(Su0vle):2821.