足跟部软组织缺损的显微外科治疗
发表时间：2010-04-19 浏览次数：541次
作者：张贵民，张国强 作者单位： 274200 山东成武，成武县人民医院
【关键词】 软组织
足跟部组织缺损严重影响下肢的负重与行走功能，传统的治疗方法疗程长、疗效差。自1997年以来我院采用多种组织瓣修复足跟部皮肤、跟腱、复合组织缺损38例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男20例，女18例。年龄9～60岁。缺损原因：一般外伤后皮肤缺损30例，烧伤所致3例，跟骨骨髓炎长期窦道5例。
1.2 手术方法 本组38例中36例单纯足跟软组织缺损采用11种带血管蒂皮瓣修复。其中：跖内侧岛状皮瓣转位8例;小腿外侧逆行岛状皮瓣转位6例;足外侧岛状皮瓣转位5例;小腿内侧逆行岛状皮瓣转位2例;交腿隐皮瓣转位2例;腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位3例;外踝上岛状皮瓣转位3例;足背岛状皮瓣转位2例;足内侧岛状皮瓣和全足底岛状皮瓣各1例;吻合血管股前外侧皮瓣游离移植3例。2例跟骨骨髓炎合并窦道，行病灶清除，跖内侧岛状展肌皮瓣转位修复，利用拇展肌填塞骨缺损死腔。
2 结果
本组病例随访3个月～2年，术后1例小腿外侧逆行岛状皮瓣皮肤部分坏死，1例吻合血管股前外侧皮瓣游离移植部分皮肤坏死，经换药植皮处理愈合，其余均成活。3例因足跟部臃肿，术后1年行皮瓣成形术。修复跟腱者小腿三头肌功能恢复。
3 讨论
3.1 手术适应证的选择 足跟皮肤厚而坚实，皮下组织致密，当外伤缺损后，尤其是骨、跟腱外露时，需用致密、质地好、耐磨的组织修复，游离皮片植皮多不易成活或愈合后易破溃，故需用带血供皮瓣修复[1]。在组织瓣选择上应遵循以下原则：能用带血管蒂皮瓣转位者不用游离移植;能用非主干血管皮瓣者不用主干血管皮瓣;能用同侧肢体皮瓣转位者不用交腿皮瓣。
3.2 组织瓣的选择
3.2.1 单纯皮肤缺损 足底皮肤与跟部皮肤相似，且属非负重区，皮肤缺损<8cm可首选跖内侧皮瓣。其次为足内侧皮瓣、足外侧皮瓣。创面>8cm者可选用全足底皮瓣、皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、小腿外侧逆行岛状皮瓣。尽量不选用小腿内侧逆行岛状皮瓣和足底皮瓣。患肢损伤严重，局部皮瓣无法利用者，可考虑交腿皮瓣。
3.2.2 跟骨、皮肤缺损[2] 跟骨骨髓炎合并窦道，长期不愈，清除病灶及死骨，利用跖内侧岛状展肌皮瓣，既能修复足跟部皮肤缺损，又能利用肌瓣充填骨腔，本组2例疗效满意。
3.2.3 跟腱伴皮肤缺损 我们采用大收肌腱、皮复合瓣修复跟腱复合缺损，取得满意疗效。
3.3 术中注意事项 (1)彻底清创是手术成功的关键，对于外伤创面或炎症、溃疡创面术前需彻底清创，清除异物、坏死组织及死骨，切除不能发挥足底功能的挛缩瘢痕组织，尽量降低创面的菌落数，以保证移植组织瓣的成活。(2)尽量不使用胫前、胫后血管为蒂的皮瓣转位。(3)应用带血管蒂皮瓣转位术，血管蒂长度要足够，旋转后无张力、无扭曲，逆行转位时不能倒转180°，血管蒂应呈弧形，可将血管周围固定1～2针，隧道要宽松，最好选择明道转位，以免压迫血管蒂影响皮瓣血供[3]。(4)游离组织瓣移植时，应严格遵循无创原则，精湛的血管吻合技术是手术成功的前提，术后严密观察、及时处理血管危象是手术成功的保障。(5)足跟负重功能要求足跟的皮肤有良好的感觉，故皮瓣应带有感觉神经，首选跖内侧皮瓣或足内侧皮瓣、足外侧皮瓣。如应用逆行组织瓣转位或游离移植，应将皮瓣的皮神经与受区神经缝接，以利感觉功能的恢复。(6)腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣，因营养血管细小，蒂部需带2cm左右深筋膜及小隐静脉，以增加皮瓣的供血和保证静脉回流通畅。
【参考文献】
1 赵天兰，程新德.腓动脉逆行岛状修复足跟及踝部组织缺损.中华显微外科杂志，1996，19：6.
2 郭世绂.骨科应用解剖.天津：天津科学技术出版社，1988，903.
3 蔡锦方，孙宝国.小腿外侧复合皮瓣修复足跟缺损.中华整形烧伤外科杂志，1994，10(4)：251.
