应用逆行掌背动脉蒂岛状皮瓣创面修复12例疗效分析

　　作者：陈鸿,张颖，刘路平，杨阳 作者单位：昆明医学院第二附属医院骨科，云南 昆明 650101

　　【摘要】 目的 探讨应用逆行掌背动脉蒂岛状皮瓣进行手指部创面修复手术方法和效果。方法 2001年3月～2006年3月以逆行第2～4掌背动脉蒂的组织瓣行创面修复12例;其中第2掌背动脉蒂岛状皮瓣逆行转移术进行示、中指创面修复3例;第3掌背动脉蒂岛状皮瓣逆行转移进行中、环指创面修复4例;第4掌背动脉蒂岛状皮瓣逆行转移进行环、小指创面修复5例。结果 本组逆行转移皮瓣全部成活无坏死，术后随访3个月～2年，受区全部愈合，手指功能改善满意。本组均达到一期消灭创面、控制感染、改善局部功能的目的。结论 掌背动脉蒂岛状皮瓣是临床上修复手指创面较实用、疗效可靠的轴型皮瓣之一。

　　【关键词】 手指;皮瓣;动脉蒂;创面修复

　　Therapeutic effect of treatment of the soft tissue defects of fingers with dorsal metacarpal artery reversed island flap in 12 cases

　　CHEN Hong，ZHANG Ying，LIU Luping，et al.

　　(Department of Orthopaedics，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101，China)

　　Abstract: Objective To report the effect of treatment of the soft tissue defects of fingers by dorsal metarcarpal artery reversed island flap,and evaluate the significance of this technique.Methods During 20012006，12 cases of the second,the third and the fourth dorsal metacarpal artery reversed island flap for repair of soft tissue defect of the fingers，included 3 cases of index and middle fingers with the second dorsal metarcarpal artery reversed island flap,4 cases of middle and ring fingers with the third dorsal metarcarpal artery reversed island flap，5 cases of ring and little fingers with the fourth dorsal metarcarpal artery reversed island flap.Results The follow up period was 324 months，all the flap survived with satisfactory finger function.Conclusion The dorsal metarcarpal artery reversed island flap is a good donor site for tissue coverage in skin defect of the fingers.

　　Key words：finger;flap;artery pedicle;injury repair

　　在日常工作和生活中，由于机械或刀具切割导致的手指皮肤缺失及肌腱、骨外露的手外伤较为常见，若处理不当，往往导致感染、创面经久不愈而造成手指功能严重损害。我院自2001年3月～2006年3月利用第2～4掌背动脉蒂岛状皮瓣进行手指创面修复共12例，疗效满意，现报告如下，旨在评价掌背动脉蒂岛状皮瓣进行上述创面修复的手术方法及疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性10例，女性2例;年龄18～54岁，平均36.6岁。右侧手指损伤9例，左侧3例。致伤原因均为锐性切割伤。急诊入院7例;手部外伤后感染伴肌腱、骨外露创面5例。受伤修复部位：示指3例，中指3例，环指2例，小指3例，中、环指联合伤1例。受伤至手术时间3小时～7周，平均 2天。皮瓣切取面积3cm×1.5cm～7cm×5cm。

　　2 手术方法

　　2.1 手术设计 皮瓣设计:选用任何1条掌背动脉为血管蒂,在距指蹼皮肤游离缘1.5～2cm处为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置，即逆行转移手术时的扭转点，以此点向手背近端的位于掌骨间隙的垂直线为皮瓣轴线。皮瓣的切区范围远端可至指蹼处，近端可至腕背横纹，宽度可达轴线两侧2.5cm处。皮瓣的大小按缺损部位的大小、形状适当放大0.5～1cm设计，血管蒂的长度应为扭转点距创面近侧缘的距离再放大1cm。

　　2.2 手术步骤 患者采取仰卧位，术肢上臂放置充气止血带。先对受区创面进行处理，切除感染坏死组织或瘢痕的组织,准确测评创面的形状、长宽等，并用碘伏纱布湿敷。根据创面覆盖的需要，行手背逆性皮瓣转移时,先在掌骨头平面沿轴线向近侧切开血管蒂部皮肤，向两侧在浅筋膜层锐性游离皮肤，可适当保留少量皮下脂肪组织层，在掌骨间隙中的骨间背侧肌表面可找到掌背动脉，游离即可形成血管蒂，为安全起见，血管周围0.5～1cm宽筋膜组织应一同切取，形成包含知名血管的筋膜蒂;沿轴线在皮瓣顶点的向手背近侧切开皮肤，找到自掌背动脉弓发出的掌背动脉近端，在伸肌腱与骨间背侧肌之间将皮瓣向远端掀起，注意保护腱周组织;操作中该血管的寻找一定要在相邻掌骨的体表投影间进行,向远端不能超过扭转点，严防损伤;将皮瓣通过皮下隧道或明道，引入受区覆盖创面。皮瓣供区直径若<3.5cm可直接缝合，否则取全厚皮片移植。皮瓣下放置小引流条，防止血肿形成。术后无需使用活血化瘀药物，高压氧治疗有利于减轻肿胀，提高成活率;短臂石膏托固定手腕部于功能位3周。

　　结果

　　本组转移皮瓣全部成活无坏死，均达到Ⅰ期消灭创面、控制感染、改善局部功能的目的，未见神经或肌腱损伤的情况，供区植皮无坏死。另外无1例出现静脉回流危象也是本组病例的特点。

　　典型病例：男性，25岁，工业机床切挫致小指远端背侧皮肤缺失，指骨外露7周(图1～6)，

　　图1 术前予行第4掌背动脉蒂岛状皮瓣逆行转移术(略)

　　图2 清创后可见指骨外露(略)

　　图3 皮瓣设计(略)

　　图4 皮瓣切取后向远端掀起(略)

　　图5 覆盖创面(略)

　　图6 术后10天，皮瓣成活(略)

　　讨论

　　1 掌背动脉蒂岛状皮瓣的解剖特点

　　掌背动脉发自于由桡动脉腕背穿支和尺动脉腕背支之间形成的掌背动脉弓;其发出点在腕横纹远侧，相邻掌骨轴线的近端交点处;共有4条,行走于各骨肩背侧肌的浅面,长度约为42～58mm,沿途发出许多皮支营养手背侧皮肤;各掌背动脉在指蹼与指掌侧固有动脉或分支有恒定的吻合支;每条动脉有2条静脉伴行。该动脉因解剖变异而先天缺如情况较少，切取不影响手指血供。由桡浅神经与尺神经手背支发出的指背神经走行方向与掌背动脉一致。

　　2 应用前臂骨间背动脉蒂岛状皮瓣进行创面修复的适应证

　　在日常工作和生活中，手指外伤是很常见的，往往导致皮肤缺失、骨外露、肌腱及指神经损害的情况。上述情况不能通过植皮手术，往往需行皮瓣修复，而使用传统的任意邻位皮瓣切取范围小，不能覆盖大的创面，且易坏死;使用手指侧方等皮瓣，有可切取范围小、不易转移到背侧、损害指固有动脉或影响供区手指功能等缺点;使用交臂、腹股沟等交叉式皮瓣需固定患肢4周以上，患者强迫体位较为痛苦，患指活动受限易僵直，且皮瓣成活后臃肿也影响手指功能;使用游离皮瓣移植对医疗条件要求高，手术风险较大，不宜急诊进行。国内已有学者应用掌背动脉蒂岛状皮瓣进行创面修复[1，2]。笔者认为有以下优势：(1)由于带有知名动静脉，皮瓣长宽比例在血管供应范围内不受限，皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面，可以修复手指背侧的联合损伤;(2)该血管解剖明确简单，变异少，血供稳定，且有2条伴行静脉，逆行切取皮瓣，血液回流仍较好，皮瓣成活率高;(3)由掌背动脉延续的指背动脉不是手指的主要供血动脉，皮瓣切取不影响手指的血循环;(4)手背侧皮肤松驰，供区易于直接缝合，即使植皮也不会遗留过大的瘢痕，影响手的外观和功能;(5)手指脱套伤或无再植条件时，与邻指侧方皮瓣联合移植再造手指。

　　3 手术注意事项

　　(1)掌背动脉蒂岛状皮瓣进行切取时，应按设计由皮瓣轴线进行，先找到血管;由于血管在骨间肌表面、且较为细小，解剖应在肌膜下进行，不包含肌膜易损伤血管，一定让其包绕在筋膜组织蒂内，不要试图分离它;(2)该皮瓣可制成带有伸肌腱与指背神经的复合组织皮瓣，用于修复一侧的指神经、部分伸肌腱和皮肤的缺失，当创面污染或感染较重以及手指关节已僵直时，应慎用而以消灭创面为主;(3)传统的皮瓣经皮下隧道引入受区的方法，血管蒂易受压迫致静脉回流障碍，作者改良为血管组织蒂表面带上宽5～8mm左右的皮条，开明道引入受区，皮蒂可与明道皮缘缝合，较大程度地减少了血管蒂受压情况;(4)逆行皮瓣转移覆盖相邻多指背侧外伤创面，一般均可切足够大小的皮瓣覆盖创面，但应当先通过缝合受伤手指相邻的创缘进行并指固定，待术后4周皮瓣成活进行分指;本组1例为中环指指背联合伤，取1条掌背动脉即可，若为3个手指指背联合伤，皮瓣可适当放大，可取2条掌背动脉为蒂;(5)伸肌腱的腱周组织应完整保留，以利植皮成活;创面周缘的瘢痕组织在不影响效果的情况下，清创时先予以适当保留，以解决皮瓣稍微小于创面的情况;(6)该皮瓣解剖变异少，适用于急诊手术，本组7例急诊病例无坏死;(7)同其他皮瓣一样，掌背动脉蒂岛状皮瓣也要求手背侧局部皮肤条件良好，尤其不能有贴骨瘢痕、伸肌腱黏连等，否则术后会影响手背的皮肤关节功能;受区若污染或感染情况严重，需严格清创，控制感染后才能进行;(8)手指腹侧的创面采用掌背动脉蒂岛状皮瓣修复，皮瓣跨度及扭转度过大，且不易完全覆盖受区，应首选邻指的皮瓣修复。

　　总之，手掌背侧掌背动脉蒂岛状皮瓣进行创面修复,具有解剖变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、可急诊进行的优点。对于患者而言，明显减轻了手术的痛苦;对于术者而言，该手术操作较交叉式皮瓣和游离皮瓣简单、风险低、疗效可靠，值得在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]徐学武，杨大平，鲁世荣.改良第四掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：209-211.

　　[2]陈振兵，洪光祥，王发斌.掌背动脉皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1999，22(S)：7-8.

　　[3]潘希贵，管同勋，李亮.不同形式的第一掌背动脉筋膜皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2004，18(1)：21-22.

　　[4]廖坚文，张振伟，陈泽华.第3掌背动脉逆行岛状皮瓣掌侧移位修复拇指指端缺损[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(3)：321-323.