应用内踝上逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

　　作者：肖目张，黄晓元，杨兴华，龙剑虹 作者单位：中南大学湘雅医院烧伤整形科，湖南 长沙 410008

　　【摘要】 目的 观察应用内踝上逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露的效果。方法 自2000年来应用内踝上逆行皮瓣27例，转移修复由车祸外伤、肿瘤等所致的足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露。修复皮肤软组织缺损最大面积6cm×14cm,跟骨外露最大面积5cm×10cm。结果 共切取内踝上逆行皮瓣27块，其中血管蒂逆行皮瓣9例，筋膜血管蒂逆行皮瓣12例，带部分皮肤的筋膜血管蒂逆行皮瓣6例。其中1例皮瓣术后坏死，行游离背阔肌肌皮瓣移植修复愈合，其余逆行皮瓣及供瓣区所植皮片均完全成活，术后随访6个月～4年，效果满意。结论 内踝上逆行皮瓣移植是修复足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露的理想方法之一。

　　【关键词】 皮瓣;软组织缺损;移植;修复;足踝

　　Repair of skin and soft tissue defect around malleolus by　superior regressive skin flap graft

　　XIAO Muzhang,HUANG Xiaoyuan,YANG Xinghua,et al.

　　(Department of Plastic and Burns Surgery,Xiangya Hospital,Centre South University,Changsha 410008,China)

　　Abstract： Objective To discuss the effect of repair in skin and soft tissue defect around malleolus or Achilles tendon exposure or calcaneus tendon exposure by superior regressive skin flap graft.Methods From 2000,superior regressive skin flaps had been applied to repair 27 cases with skin and soft tissue defect or Achilles tendon exposure around malleolus after trauma,tumor or other occasions.The maximal skin and soft tissue defect size was 6cm×14cm,the maximal calcaneus exposure size was 5cm×10cm.Results A total of 26 cases obtained complete success with satisfactory results,1 case of necrosis delayed wound healed by latissimus dorsal myocutaneous flap graft.Conclusion The superior regressive skin flap graft is an effective and convenient method to repair skin and soft tissue defect around malleolus or Achilles tendon exposure or calcaneus tendon exposure.

　　Key words:skin flap;soft tissue defect;graft;repair;malleolus

　　足踝部皮肤软组织缺损临床上较多见，此处皮下组织少，损伤后易致骨关节及肌腱外露，并发骨关节感染及坏死，治疗较为棘手。用皮瓣修复创面可以加快骨关节及肌腱裸露创面的修复，减少感染、组织坏死等并发症。内踝上逆行岛状筋膜皮瓣在小腿内侧，切取便利，成活率高。本文总结了2000年以来我科采取内踝上逆行皮瓣修复此类缺损共27例，取得良好效果，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共收治由道路交通事故所致碾压或撕脱伤，钝器砸伤，肿瘤所致足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露57例，27例应用内踝上逆行皮瓣转移进行修复，男性18例，女性9例;年龄2.5～54.4岁，平均(27.6±3.3)岁。碾压伤12例，撕脱伤9例，钝器砸伤5例，肿瘤1例。急诊手术6例，Ⅱ期手术21例，修复皮肤软组织缺损最大面积6cm×14cm, 跟骨外露最大面积5cm×10cm。其中血管蒂逆行皮瓣9例，筋膜血管蒂逆行皮瓣12例，带部分皮肤的筋膜血管蒂逆行皮瓣6例。

　　2 手术方法

　　麻醉后，过氧化氢、盐水、稀络活碘液泡洗伤口3次，每次5分钟。常规消毒、铺巾，彻底清创形成一个相对整洁创面，再次消毒铺巾。内踝上逆行皮瓣切取及创面的修复：(1)术前多普勒血流仪探明胫后动脉是否通畅及内踝上皮支血管部位。(2)皮瓣设计：轴线是胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱间中点的连线[1]，轴点在内踝以上3～5cm处。切取范围：内侧缘在胫骨中线前内侧，外侧缘在小腿后正中线，上可近膝关节下缘，根据受区大小，切取皮瓣长和宽各大于受区长宽1～2cm。(3)皮瓣切取：切开皮瓣内、外侧缘及近侧缘皮肤、皮下组织达深筋膜下，在皮瓣近心段甚至达肌膜层。向远端掀起皮瓣至内踝上3～5cm处，找到胫后动脉的筋膜皮支。最后切开蒂部皮肤，小心游离出胫后动脉的筋膜皮支血管，保留蒂部轴线周围3～4cm宽的筋膜蒂，游离皮瓣呈岛状，形成以胫后动脉的筋膜皮支血管为蒂的内踝上逆行皮瓣，岛状筋膜血管蒂皮瓣经皮下隧道转移修复受区创面。不切开蒂部皮肤，则形成带部分皮肤的筋膜血管蒂逆行皮瓣。若筋膜血管蒂长度不足以使皮瓣覆盖踝部或足跟部创面，可沿胫后动脉发出的筋膜皮支向胫后动脉近心端游离并结扎胫后动脉，再向胫后动脉远心端游离1～2cm形成以胫后动脉筋膜皮支+主干血管为蒂的内踝上逆行皮瓣。(4)供瓣区行大张自体薄中厚皮移植，打包加压包扎。

　　3 术后处理

　　术后小腿石膏夹板固定，使皮瓣保持在无张力位，以免蒂部血管受到牵拉而影响皮瓣血运。1周后解除石膏固定，10天后打开供瓣区敷料。

　　结果

　　除1例内踝上逆行皮瓣因术前血管炎性改变，术后血管栓塞而出现坏死外，其余逆行皮瓣及供瓣区所植皮片均完全成活。术后随访6个月～4年，患肢能正常步态行走，皮瓣耐磨，效果满意。

　　典型病例：男性，22岁。因摩托车轮卡压导致右踝外伤性皮肤软组织缺损并胫骨外露，采用内踝上逆行皮瓣移植修复(图1、2)。

　　图1 右踝外伤性皮肤软组织缺损并胫骨外露(略)

　　图2 内踝上逆行皮瓣移植修复术后(略)

　　讨论

　　内踝上逆行皮瓣的血液供应主要是由胫后动脉下1/3段发出的肌间隙筋膜皮动脉供应，筋膜皮动脉平均每侧有2.1(1～3)支，平均外径0.7mm，各筋膜皮动脉在胫骨前形成纵行的血管吻合。其静脉有浅深两组：深组为筋膜皮动脉的伴行静脉，多为1条，外径略粗于动脉，汇入胫后静脉;浅组为大隐静脉及其属支。深浅两组静脉之间在筋膜有许多交通支，构成筋膜血管蒂或血管蒂内踝上逆行皮瓣的解剖学基础[1]。筋膜血管蒂内踝上逆行皮瓣的静脉回流为上述两组，以胫后动脉为血管蒂的逆行皮瓣的静脉回流为胫后静脉，而带部分皮肤的内踝上逆行皮瓣的静脉回流除胫后静脉外还有皮肤小静脉与周边相连。

　　内踝上逆行皮瓣适用于足跟部、踝周及小腿远侧等部位的皮肤软组织缺损的修复，也可作为交腿皮瓣修复对侧小腿、足部皮肤缺损。供区皮肤及皮肤组织无损伤。本组用此皮瓣修复足跟部创面及跟腱、跟骨外露16例，占59%(16/27)。皮瓣切取对供瓣区皮肤及皮肤组织影响不大。术前可用超声多普勒血流仪探测内踝上皮支血管部位，选择内踝上较大的皮支血管为蒂，皮支血管大多在内踝上约3～5cm处[2]，以此为旋转点设计皮瓣。

　　切取内踝上逆行皮瓣时须注意保护血管蒂周围3～4cm左右深筋膜，蒂部采用锐刀切开，层次严格控制在真皮下。在深筋膜下、肌膜上，尽量不用或少用血管钳分离，以免造成血管蒂损伤。本组12例行岛状设计时皮瓣周边均切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，这样可增加皮瓣旋转弧度，便于皮瓣向远端转移修复创面，增加皮瓣的修复范围。本组9例因筋膜血管蒂长度不足以使皮瓣覆盖踝部或足跟部创面，于内踝上3～5cm处沿胫后动脉的筋膜皮支向胫后动脉近心端游离并结扎胫后动脉，再向胫后动脉远心端游离1～2cm，使之成为血管蒂逆行皮瓣。

　　本组皮瓣切取时均采用逆行切取法，先切开皮瓣两侧及皮瓣近心端，再切开蒂部皮肤，翻开皮瓣后，清楚显露蒂部肌间隙处的皮支及入皮点，加以保护。此法可减少寻找皮支的时间，减少损伤血管蒂。另外，不主张用驱血带驱血，这样可以让皮支血管有一定的充盈，有助于皮支血管蒂辨认，林松庆等[3]有类似报道。

　　缝合皮瓣时应无张力缝合，转移后的皮瓣血管筋膜蒂通过皮下隧道要宽松、无张力、勿扭转、勿受压。术后长腿石膏托固定患肢于功能位或使皮瓣无张力的位置，避免因关节活动后引起皮瓣张力的变化。术中止血彻底，并置引流管，术后待引流管内液体清亮后拔除。由于胫后静脉与大隐静脉的交通支位于踝部，故旋转支点以选在踝上方为佳。胫后静脉中静脉瓣较多，皮瓣逆转时，较为肿胀。本组4例将皮瓣中的大隐静脉与受区静脉吻接，减少了皮瓣肿胀的发生[4]。

　　本组1例皮瓣出现坏死，原因系术前血管炎性改变，术后血管栓塞所致。因而术前选择病例时，对局部感染较重或炎症时间较长者，应慎用此皮瓣。

　　足踝皮肤具有耐磨、耐压的功能，但血供相对较差，损伤后易致骨关节及肌腱外露，并发骨关节感染及坏死。该区皮肤软组织缺损的修复较困难，临床上多采用皮瓣修复，其中包括局部皮瓣(或组织瓣)转移修复和皮瓣游离移植修复。但局部皮瓣无恒定血管，修复范围受限;游离皮瓣移植操作较复杂，风险较大。内踝上逆行皮瓣在小腿内侧，邻近转移，皮瓣面积较大，位置较隐蔽，皮肤较薄，胫后动脉的内踝上皮支恒定，血供丰富，抗感染力强，感觉好，不需吻合血管，操作不复杂，成功率高，是修复足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露的理想方法之一。

　　【参考文献】

　　[1]钟世镇.显微外科临床解剖学[M].山东：山东科学技术出版社,1999.318-319.

　　[2]钟世镇.显微外科解剖学基础[M].北京：科学出版社,1995.203-204.

　　[3]林松庆，徐皓.内踝上逆行岛状筋膜皮瓣修复踝关节周围皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(4)：378-379.

　　[4]文质君，陈运祥，钟世镇，等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创面的解剖研究及临床[J].中国临床解剖学杂志，1994，12(4)：255-256.