重度烧伤合并吸入性损伤及肺爆震伤的临床救治

      作者：程君涛     解放军第180医院烧伤整形科程君涛

      关键字：重度烧伤  吸入性损伤  肺爆震伤  临床救治

      炸药爆炸、煤矿瓦斯爆炸、大型液化气罐及车祸油箱爆炸等，在起火导致体表、呼吸道烧伤的同时，其高压高速冲击波作用于人体，形成爆震伤 (blast injury)，进一步增加了创伤的严重性。该类患者病情复杂多变，临床救治困难，死亡率高，总结分析此类患者的救治经验，对提高战创伤救治能力有重要参考意义。

      1. 临床资料

      1.1 一般资料：本组5例患者均为男性，年龄21～29岁（24±1.4），烧伤面积70％～95％TBSA，深Ⅱ°～Ⅲ°面积50～65％。5例全部合并有中、重度吸入性损伤及肺爆震伤，其中1例合并气胸。伤后7小时运送至当地医院，经抗休克、抗感染、气管切开等处理后，分别于伤后16～36小时分批转送收入院。

      1.2 临床表现：入院时心率2例120～140次/min，3例146～155次/min，呼吸平均26次/min，体温37.6～38.8℃。伤后4～5天，5例患者均突然先后出现呼吸功能不全的表现，起病急，咳稀薄带血丝样痰、痰量多，呼吸30～45次/min，听诊双肺可闻及散在湿罗音。

      1.3 胸部X线表现：除1例提示左侧气胸、1例左侧胸腔积液外，余仅显示双肺纹理增强，未见实质性病变。伤后第4天，1例患者（95％TBSA）右上肺出现浅淡云絮状密度增高影，边界不清；伤后第5天，另外4名患者亦出现一侧或双侧肺野斑片状模糊影。

      1.4 纤维支气管镜检查：可见气管隆突上下、左右主支气管及2-3级小支气管粘膜充血、水肿、部分出现糜烂，散在小出血灶或出血点，痰痂、血痂及分泌物多。

      2. 治疗及结果

      2.1休克期补液：入院后按第三军医大学补液公式估算液体复苏所需晶、胶、水分需要量，积极补液抗休克，伤后第一个24小时液体总量10500～12500 ml，平均尿量35～58 ml/h；第二个24小时液体总量7500～10000 ml，平均尿量72～110 ml/h。

      2.2 创面处理：2例患者于伤后第3天上翻身床治疗，3例于伤后第4天行流体悬浮床治疗。5例患者分别于伤后第4～6天行深度烧伤创面切削痂+自体微粒皮+异体皮移植术，余浅度烧伤创面外涂磺胺嘧啶银保痂治疗。术后15～20天异体皮排异脱落，可见成片微粒皮生长，散在部分肉芽创面，予以全身药水浴，换药、湿覆清洁创面，行清创、邮票状游离皮片移植术。伤后45～60天，5例患者全身创面基本愈合，进入康复功能锻炼阶段。

      2.3 吸入性损伤及肺爆震伤的治疗：伤后第4～5天，5例患者均突然先后出现呼吸功能不全的表现，经氨茶碱、速尿、地塞米松等药物治疗，给予呼吸机辅助呼吸后逐渐好转。机械通气模式，PSIMV， PEEP 5～8 cmH2O，FiO2 40-60％。同时给予普米克令舒+沐舒坦+人表皮生长因子雾化吸入，1次/2h，湿化气道，定期在纤维支气管镜下行气道灌洗、吸痰、留取痰液标本行细菌培养+药敏实验。伤后18～20天，复查胸片阴影吸收，临床症状消失后逐步停呼吸机并拔除气管导管。

      2.4 并发症的预防和治疗：入院后即给予洛赛克20～40mg静推，3次/日，预防胃肠道应激反应，本组无一例出现消化道应激溃疡出血；伤后第2天有2例患者出现高钠高氯血症，考虑与院前补入大量生理盐水有关，经限制钠盐补入、利尿等处理后，逐渐降至正常水平；本组5例患者入院后均出现不同程度的心、肝、肾等脏器功能损害，经手术切削痂植皮、抗生素抗感染、给予果糖二磷酸钠、参麦注射液、潘南金、凯西莱、乌司他丁、阿拓莫兰、前列地尔（凯时）等药物治疗后逐步降低好转。

      2.5 抗感染治疗：入院后给予广谱抗生素亚胺培南/西司他丁0.5～1g，3次/日，抗感染，后根据创面分泌物及痰液培养调整应用敏感抗生素，定期检查尿液菌丝孢子、痰涂片找霉菌，氟康唑口服预防真菌感染。根据国内诊断标准[1]，本组有1例患者并发脓毒血症，经亚胺培南/西司他丁联合头孢吡肟抗感染后好转。

      2.6 营养支持：于伤后第2～3天开始给予口服少量流质饮食，并逐步增加摄入量，3例患者因精神食欲差，于伤后第5天行经鼻胃管置入，每日定时以能全力营养液胃管注入；所有患者与伤后第5天根据个体化原则，给予三升袋静脉营养滴注。

      2.7 治疗结果：本组无一例死亡，分别于伤后45～60天全身创面基本愈合后进入康复锻炼期。住院期间5例患者均并发ARDS及出现多脏器功能不全的表现，2例出现高钠高氯血症，经及时系统治疗后好转。

      3.讨论

      肺脏是爆炸性冲击波作用的主要靶器官[2，3]。肺爆震伤的诊断主要依据病史，临床表现及胸部X线检查。胸闷、胸痛、突发性呼吸困难、咳血或带血丝样痰、肺部湿罗音是肺爆震伤的主要临床表现。胸片检查往往可见斑片状或云絮状密度增高阴影，边界不清，对判断伤情及预后具有重要的参考价值。

      本组病例的特点为：1.患者入院时无明显呼吸困难表现，胸片检查基本正常；2.伤后4～5天均先后出现突发性呼吸困难，肺部湿罗音，咳带血丝样痰，胸片可见肺野斑片状或云絮状密度增高阴影；3.因患者头面颈部烧伤，伤后早期即进行了气管切开，无法了解患者是否具有胸闷、胸痛等症状。

      烧伤合并吸入性损伤及肺爆震伤患者病情复杂多变，往往存在突发性呼吸困难、肺水肿，早期气管切开，保持呼吸道通畅，是关键的治疗措施，否则当病情变化时可能会措手不及[4]。进行气管切开后，一方面可行机械通气辅助呼吸，另一方面，方便纤维支气管镜检查、气道灌洗、雾化吸入。本组病例采用SIMV+PEEP（5～8 cmH2O）辅助呼吸，效果良好。但有学者担心对肺爆震伤患者应用PEEP有增加气栓的危险性[5]，PEEP机械通气以及PEEP水平还有待进一步观察研究。

      吸入性损伤及肺爆震伤患者往往存在气管内出血，我们在进行纤维支气管镜检查时，以止血药物行气道灌洗，同时以普米克令舒+沐舒坦+人表皮生长因子雾化吸入，收到良好效果。普米克令舒是新一代的吸入型糖皮质激素，具有良好的局部抗炎作用；沐舒坦的活性成分为盐酸氨溴索，可调节浆液与粘液的分泌，促进肺部表面活物质的合成，增加粘液纤毛运输系统的清除能力，使痰易咯出。应用上述治疗方法，本组5例患者分别于伤后18～20天，气道损伤修复后拔除气管导管。

      补液抗休克是救治严重大面积烧伤的重要措施，对合并肺爆震伤的患者如何进行补液治疗，目前尚缺乏经验可循。本组在早期治疗中，按照第三军医大学补液公式估算液体需要量，维持每小时尿量40～80ml，适当利尿脱水，加用山莨菪碱、前列地尔（凯时）改善微循环，以阿拓莫兰拮抗氧自由基，乌司他丁减轻炎症介质对机体的损害，治疗效果满意，在休克期5例患者均未出现肺水肿。

      重度烧伤合并吸入性损伤及肺爆震伤病情危重，复杂多变，在治疗中涉及到抗休克、抗感染、创面处理、营养支持及内脏并发症的防治等多个方面，本组病例的抢救成功，是多种治疗方法综合救治的结果。

参考文献

1.  盛志勇. 严重烧伤后多器官功能障碍综合征的防治. 中华烧伤杂志,2000;16:133～134

2. Tsokos M, Paulsen F, Petri S, et al. Histologic, immunohistochemical, and ultrastructural findings in human blast lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(5):549-555.

3.  王建民，王正国，朱佩芳等. 爆炸冲击波对肺微血管通透性影响的研究. 中国急救医学，2001；21（10）：568-570

4.  甄宏韬，高起学，崔永华等. 气管切开术在肺爆震伤救治中的意义. 临床耳鼻咽喉科杂志. 2000；14（12）：544-545

5.  李新，张存有，李捷等. 成批烧冲复合伤救治体会. 中华整形外科杂志. 1996；12（3）：233