烧伤Ⅱ度创面半暴露干—湿疗法的临床应用观察

作者：许翔聪， 孙泽光， 杨永熙， 许研然， 姚楚征    作者单位：(广东省汕头市第二人民医院烧伤科， 广东 汕头 515011) 　　【摘要】  目的：观察分阶段综合处理烧伤Ⅱ度创面的半暴露干—湿疗法的临床价值和合理性。方法：前瞻性地观察从2005年8月至2008年8月我院收治的560例非手术治疗的Ⅱ度烧伤患者采用该疗法的疗效。创面早期采用10%磺胺嘧啶银纱布半暴露包扎，d2～d4后改用八湿膏纱布。全部病例在伤后12h内、d3及d7分别观察白细胞数、纤维蛋白原、血小板粘附率及红细胞聚集指数的变化;观察d2、d5创面分泌物细菌培养阳性率;观察创面治疗过程情况及临床效果。观察用药安全性。结果：在伤后12h内、d3及d7白细胞数、纤维蛋白原、血小板粘附率及红细胞聚集指数检测结果逐渐转化接近正常值，各项指标比较差异有显著性意义(P﹤0.05)。大部分浅Ⅱ度烧伤创面可保留底层敷料一期愈合，平均愈合时间为8.5±2.2d;深Ⅱ度烧伤创面部分表层形成半透膜状浅褐色痂皮，达到痂下愈合效果，创面愈合后无疤痕形成，色素沉着很轻微，平均愈合时间为11.2±2.5d，部分深Ⅱ度烧伤创面表层痂皮溶脱，创面细胞活性佳，基底皮肤附件保存良好，创面愈合后有轻度色素沉着或脱失，部分有浅疤痕形成(发生率26.3%)，平均愈合时间为16.4±3.5d。结论：分阶段综合处理烧伤Ⅱ度创面的半暴露干—湿疗法是一种有效、简便、安全的较为“细化”的创面处理方法。

　　【关键词】  烧伤Ⅱ度创面; 创面修复; 进行性损害; 半暴露干—湿疗法

　　Clinical Observation on the Therapy of Partial-wrapping andDry-moist on Partial-thickness Burn Wounds

　　XU Xiang-cong, SUN Ze-guang, YANG Yong-xi, et al

　　(The Second People's Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515011, China)

　　Abstract:Objective:To observe the therapeutic effect and rationality of the therapy of partial-wrapping and dry-moist on treatment with patient who suffer partial-thickness burn wounds. Method: Prospective study the curative effect of 560 patients with partial-thickness burn wounds who treat without operation from August 2005 to August 2008. The raw surface were bandaged with 10% AgSD gauze in early period and changed dressings per 1～2 days, after 2～4 days alter dressing to Ba-shi Ointment gauze and change dressings per 2～4days; in the 12th hours, the third day and the 7th day after wounded of all the case, to observe the variation of WBC population, fibrinogen, rate of platelet adhesion reaction and index of RBC aggregation; to observe the masculine rate of bacterial culture from raw surface’s secrete in the third day and 7th day; to observe the treatment procedure and the therapeutic effect and the safe of medication. Result: To compare with the results of WBC population, fibrinogen, rate of platelet adhesion reaction and index of RBC aggregation by the 12th hours, the third day and the 7th day after wounded, which become normal step by step, and the results shows significant difference(P﹤0.05). Most of the superficial-partial-thickness burn wounds were well adhere with bottom dressing and keeping clean and without purulent secretion, which could be remaining the bottom dressing till primary intention healing. The average healing time was 8.5±2.2 days. Some translucent beige crusts were formed on the surface of most of the deep-partial-thickness burn wounds, which achieve infra-crust-healing and without scarring and light hyper pigmentation. The average healing time was 11.2±2.5 days. Some echelon crust of the deep-partial-thickness burn wounds dissolved the crust and keep well hypoactive of raw surface and well appendages of the skin, which got light scarring (the incidence rate is 26.3%) and light hyper pigmentation. The average healing time was 16.4±3.5 days. Conclusion: The therapy of partial-wrapping and dry-moist is practical and convenient and safe for treatment with partial-thickness burn wounds.

　　Key words: Partial-thickness burn wounds; Raw surface restoration; Pro-damage; Therapy of partial-wrapping and dry-moist

　　烧伤创面修复过程是在多种细胞因子、炎症介质及基质成分的综合性生物效应影响下序贯性地完成的，创面进行性损害的发生与局部炎性反应程度过强有关[1]。寻找合理、实用的烧伤创面修复治疗方法，阻断创面进行性损害，改善局部炎症反应，保护残存皮肤细胞及附件，促进创面修复，提高创面愈合质量，一直是烧伤治疗中重要的研究课题之一。我院烧伤科经过10多年的研究实践，总结出分阶段综合处理烧伤Ⅱ度创面的半暴露干—湿疗法，为探讨该疗法的临床价值和合理性，作者前瞻性地观察2005年8月至2008年8月我院收治的560例非手术治疗的Ⅱ度烧伤患者采用该疗法的疗效。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择：本组病例符合下列条件：①伤后3h内入院，烧伤创面为Ⅱ度并未经处理，其中深Ⅱ度烧伤创面≤10%;②无其他重要脏器合并伤或器质性病变;③无糖尿病史及其他内分泌疾患。本组共560例，男性344例，女性186例。最小烧伤面积10%，最大烧伤面积87%，其中热液烫伤433例，火焰烧伤91例，蒸汽烫伤24例，电弧烧伤12例。烧伤创面根据IⅡ度四分法诊断标准，全部病例以浅Ⅱ度烧伤为主，存在散在的深Ⅱ度烧伤创面。

　　1.2 敷料制备：采用磺胺嘧啶银配制成10%磺胺嘧啶银悬浊液，将适量消毒纱布充分浸泡制成10%磺胺嘧啶银纱布，并于10min内应用于创面;采用冰片、煅石膏、密佗僧、硼酸、红丹等研末后，加入凡士林制成膏状，再均匀地涂搓于纱布上制成药用纱布，消毒备用。

　　1.3 处理方法：入院后创面采用简单清创法清创，尽量保持庖皮完整，创面早期采用10%磺胺嘧啶银纱布半暴露包扎，根据创面渗液程度、分泌物性状及敷料污染情况采用不同换药间隔时间，1～2d换药一次，创面渗液减少、表层干燥、水肿消退后，d2～d4改用八湿膏纱布半暴露包扎直到创面愈合，2～4d更换敷料一次，对于敷料与创面粘附良好且干洁、无脓性分泌物者，则保留底层敷料以免影响愈合进程。全部病例均使用烧伤治疗机全程护理。同时按北京积水谭医院补液公式[2]行抗休克治疗。

　　1.4 临床观察指标：全部病例在伤后12h内、d3及d7各进行一次血常规及血液流变学指标检测;观察白细胞数、纤维蛋白原、血小板粘附率及红细胞聚集指数的变化。d2、d5作创面分泌物细菌培养;观察创面是否继发感染。观察创面治疗过程情况及临床效果。

　　1.5 用药安全性观察：观察患者出现的不良反应及血常规、肝肾功能变化等实验室检查结果，分析药物不良反应率，判断创面用药的毒副作用。

　　1.6 统计学方法：数据以±S表示，采用SPSS10.0软件分析进行t检验和方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 实验室检测结果：本组在伤后12h内、d3及d7白细胞数、纤维蛋白原、血小板粘附率及红细胞聚集指数检测结果显示，各项指标比较差异有显著性意义(P﹤0.05)。表1 0.5、3、7d各项实验室指标值注：0.5、3、7d各项实验室指标值比较，P﹤0.05

　　2.2 临床观察结果：本组采用10%磺胺嘧啶银纱布半暴露包扎处理早期烧伤创面，止痛效果良好，创面分泌物少，第一次换药见创面干洁，浅Ⅱ度烧伤创面有透明薄痂形成，疱皮保持完整创面见疱皮呈半透明状，创面细胞活性佳，深Ⅱ度烧伤创面表层形成半透膜状淡黄色痂皮，基底皮肤附件保存良好，创面组织炎症反应减轻、水肿明显消退，平均渗出期时间为2.1±1.2d;d2～d4改用八湿膏纱布半暴露包扎后，换药见大部分浅Ⅱ度烧伤创面与底层敷料粘附良好且干洁、无脓性分泌物，可保留底层敷料一期愈合，平均愈合时间为8.5±2.2d;深Ⅱ度烧伤创面部分表层形成半透膜状浅褐色痂皮，达到痂下愈合效果，创面愈合后无疤痕形成，色素沉着很轻微，平均愈合时间为11.2±2.5d，部分深Ⅱ度烧伤创面表层痂皮溶脱，创面细胞活性佳，基底皮肤附件保存良好，创面愈合后有轻度色素沉着或脱失，部分有浅疤痕形成(发生率26.3%)，平均愈合时间为16.4±3.5d。伤后d2和d5创面分泌物细菌培养阳性率分别为10.3%、7.5%。本组患者无因创面进行性损害导致创面继发性坏死加深需手术植皮病例。

　　2.3 观察创面处理过程中创面用药前后患者的脉搏、呼吸、神志无明显变化，换药时创面无剧烈疼痛，病人观感和感觉良好，部分病人能自主轻微活动，病床消毒纱垫无污染，病房无异味。实验室检查结果均未发现肝肾功能异常变化。部分患者在急性感染期出现发热反应，经观察与创面用药无关。在使用八湿膏纱布期间有5例出现皮肤红疹过敏，经改用其他敷料及抗过敏治疗后症状消失，未发现其他毒副作用。

　　3 讨 论

　　烧伤有着独特的病理生理过程。烧伤病程分为体液渗出期、急性感染期及修复期。烧伤后，在体液渗出期，烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙，形成水肿或自创面渗出[3]，局部甚至全身肿胀，致使血液浓缩，血流淤滞，微血栓形成，导致组织缺血缺氧而引起全身炎症反应，激活和释放血小板及白细胞等炎性细胞，补体、激肽、缓激肽系统的激活和组胺的释放进一步影响微血管的功能状态，此期以水肿及大量渗液为主，创面处理应以防止感染、收敛消肿及充分引流渗出液。随着病变进展，毛细血管通透性大部分逐渐恢复正常，组织减水肿液开始回收、渗液减少、创面变得干燥，由于血液粘滞、微血管内膜受损、红细胞叠连、血小板聚集并形成血栓，导致组织进行性损害，同时，烧伤创面的脱水或过度水肿可加重血流淤滞并发展为血栓，造成继发性坏死，此时创面处理应以防止感染、保持创面湿润，促进创面愈合为主。如处理得当烧伤创面在生长因子的参与和调控下完成修复过程。本临床治疗研究应用分阶段使用干性和油性敷料综合处理烧伤创面及薄敷料包扎并使用烧伤治疗机全程护理的半暴露干—湿处理方法，在烧伤创面渗出期使用干性敷料收敛消肿及充分引流渗液，在渗出减少期使用油性敷料保持创面湿润，使用烧伤治疗机使敷料及创面水分蒸发而渗液浓缩，从而形成外层敷料干燥使创面与外界环境隔离，内层药性敷料与创面浓缩渗液形成既湿润又有抗菌作用的保护层。半暴露干—湿疗法使烧伤创面在治疗全过程中，处于外层敷料干燥、内层药性敷料与创面浓缩渗液形成既湿润又有抗菌作用的相对衡定的干—湿治疗环境中，达到既能保护淤滞带并改善其血液循环，减低局部炎症反应，又使创面具有防御功能的满意效果。

　　白细胞数显示全身及局部的炎症反应水平，纤维蛋白原是决定血浆粘度、血栓形成的重要因素[4]，血小板粘附率及红细胞聚集指数增高可促使血栓形成。本组临床观察在伤后12h内、d3及d7白细胞数、纤维蛋白原、血小板粘附率及红细胞聚集指数等实验室检测结果，随着治疗进程，各项指标逐渐转化接近正常值，各项指标比较差异有显著性意义(P﹤0.05)。这证明了应用该疗法能使烧伤创面淤滞带进行性损害程度较小，局部炎症反应程度逐渐减弱，创面愈合过程呈正态发展。

　　磺胺嘧啶银是目前国内外应用最为普遍的烧伤创面的药物成分，作用机理主要是银离子与细菌DNA结合，且替代DNA分子中嘌呤和嘧啶之间的H+使细菌丧失繁殖能力，从而达到杀菌目的[5]，同时具有收敛消肿的功效[6]，适合应用于烧伤渗出期创面。本组临床观察在烧伤渗出期采用10%磺胺嘧啶银纱布处理创面，使包扎敷料吸收创面渗液而起热分流作用减少创面热损害程度，达到止痛效果，内层药性敷料与创面浓缩渗液形成半通透性保护层，使创面组织炎症反应减轻、水肿明显消退。由多种中药成分组成的八湿膏具有清毒防腐、生肌、敛疮之功效，能促使创面坏死组织溶解，启动中医“煨脓长肉”学说机制，激活巨噬细胞，使其调节创面修复过程[7]，促使创面组织分泌含有丰富氨基多糖的基质，调节细胞外液的化学组成，有润滑保护创面、促进创面愈合的作用[8]，适合应用于烧伤渗出期后无水肿且渗出较少创面。本组临床观察渗出期后(一般在伤后d2～d3)采用八湿膏纱布处理创面的治疗效果，结果显示内层药性敷料与创面浓缩渗液形成成既湿润又有抗菌作用的保护层，能促使创面坏死组织溶解，保护残存皮肤细胞及附件，促进创面修复，提高创面愈合质量。

　　本临床观察表明，分阶段综合处理烧伤Ⅱ度创面的半暴露干—湿疗法是根据烧伤创面不同时期的病理特点，有效地建立了外层敷料干燥而内层药性敷料与创面浓缩渗液形成既湿润又有抗菌作用的保护层的创面干—湿治疗环境，从而促进烧伤创面的自然愈合，避免创面进行性损害，减少患者手术机会，减少疤痕形成。是一种有效、简便、安全的较为“细化”的创面处理方法。治疗条件要求不高，适合于基层医院临床推广应用。

【参考文献】　　[1] Garner WL，Rodriguez JL，Miller CG，et al.Acute skin injury releases neutrophil chemoattractants[J].Surgery，1994，116：42-48.

　　[2] 常致德，张明良，孙永华，等. 烧伤创面修复与全身治疗[M]. 北京：北京出版社, 1994. 200.

　　[3] 吴阶平，裘法祖，等.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.35.

　　[4] Emst E，Resch K.Fibrinogen as cardiovascular risk factor：a meta-analysis and review of the literature[J].Ann Intern Med，1993，118：956-963.

　　[5] 许伟石，等.现代烧伤治疗[M]. 北京：北京科学技术出版社, 1995.37.

　　[6] 陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003.100.

　　[7] 顾云伍，韩慧，尚天裕.中西医结合治疗骨折新概念[J].中国骨伤，2001，14(1)：4.

　　[8] 施杞.百家方技精华[M].北京：中国中医药出版社，1990.76.