经皮后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用
发表时间：2010-02-10 浏览次数：612次
经皮后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用作者：肖德常，李维林，彭 明，马秉正，戚 超 作者单位：(青岛市市立医院骨科，青岛 266011) 【摘要】 [目的]总结经皮后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的经验和体会。[方法]回顾性分析应用经皮后凸成形术治疗的胸腰椎压缩骨折患者31例46椎，男9例，女22例，年龄61～78岁，平均68岁，椎体骨折位于T7～L3，术前对31例患者均拍摄X线片、CT及MRI，手术采用局部浸润麻醉，经双侧入路球囊扩张注射PMMA骨水泥20例，单侧注射11例，手术前后进行VAS评分、椎体矢状面指数及前后凸Cobb′s角测量，进行配对t检验统计分析。[结果]所有患者随访6～30个月，平均18个月，VAS评分由术前平均8.7分降为术后2.5分(P<0.001)，终末随访为2.8分，椎体矢状面指数(SI)由术前平均54%恢复至术后88%(P<0.001)，终末随访为83%，Cobb′s角由术前平均23°恢复为4.8°(P<0.001)，终末随访为5.5°，术后93%的患者疼痛明显减轻或消失，无感染及胸肋部刺激性疼痛，无循环及呼吸系统并发症，4例术中发生少量骨水泥渗漏至椎体旁，经术中及术后长期观察，未造成任何神经及血管并发症。[结论]经皮后凸成形术在治疗胸腰椎骨质疏松性骨折中有确切缓解疼痛及恢复椎体高度和形态的作用，是一种理想的治疗方法。 【关键词】 经皮后凸成型术; 椎体; 骨折; 骨质疏松 Percutaneous kyphoplasty for vertebral compression fractures in patients with osteoporosis∥XIAO Dechang,LI Weilin,PENG Ming,et al.Department of Orthopaedics,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,China Abstract：[Objective]To evaluate the efficacy of percutaneous kyphoplasty (PKP) in managing vertebral compression fractures due to osteoporosis(OVCF).[Method]Thirtyone OVCFs patients (46 vertebrae) undergoing PKP were retrospectively analyzed.In these patients,there were 9 males and 22 females who were from 61 to 78 years old with averaged 68 years,and the injured vertebrae were from T7 to L3.All the patients had plain Xrays and CT scan as well as MR images preoperatively.With all of the patients,local infiltration anesthesia were performed,20 were injected bilaterally while 11 unilaterally.Before and after operarion,the visual analogue scale (VAS) score was estimated and sagittal index(SI) as well as Cobb′s angle of the vertebrae were measured.The data were statistically analyzed with the method of paired ttest.[Result]The duration of follow up after operetion were 6 to 30 months with a mean of 18 months.The VAS score reduced from 8.7 before operation to 2.5 after operation (P<0.001)and sagittel index(SI)increased from 54% to 88%(P<0.001)while Cobb′s angle decreased from 23°to 4.8°(P<0.001).The back pain in 93 % out of all patients completely disappeared or relieved obviously postoperatively.The complications such as infections,pain in stemocostal part,circulatory and respiratary disorders did not occure except the leakage of PMMA in 4 patients which did not cause any nervous and vascular complications either during the operation or in a long period after operation.[Conclusion]PKP has exact efficacy on reducing back pain and restore the height and shape of vertebrae and is a ideal method in the treatment of vertebral compression fractures due to osteoporosis. Key words：percutaneous kyphoplasty(PKP); vertebrae; fracture; osteoporosis 骨质疏松性胸腰椎骨折多发生于老年人，造成椎体压缩，脊柱曲度和高度发生改变，常伴有中重度腰背疼痛。一些传统的治疗方法，如长期卧床保守治疗及开放手术治疗，都存在较大的弊端[1]。近年来，经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治疗椎体骨质疏松性骨折方面显示了其突出优势[2]。总结本院采用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床经验，报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 本院自2005年10月～2008年1月对31例(46椎)骨质疏松性胸腰椎骨折患者进行了PKP治疗。其中男9例，女22例，年龄61～78岁，平均68岁，骨折至手术时间为6 d～4周，骨折原因：颠簸伤11例，摔伤10例，坠落伤6例，不明原因4例。主要症状为翻身或站立时腰背部疼痛，无下肢神经症状。术前对31例患者均拍摄正侧位X线片、CT和MRI，全部病例都存在不同程度的骨质疏松，而且椎体后缘骨皮质完整。病变椎体：T7 1椎，T8 2椎，T9 1椎，T10 6椎，T11 9椎，T12 8椎，L1 9椎，L2 7椎，L3 3椎。其中20例患者为单椎体骨折，11例患者有2个以上椎体骨折。每个椎体注射骨水泥的量为2.0～6.5 ml。 1.2 手术方法 采用局部浸润麻醉，T9以下椎体经椎弓根入路，其中20例经双侧椎弓根入路，8例以单侧椎体压缩为主者经同侧椎弓根入路。T8以上者经单侧椎旁入路。患者取俯卧位，在C型臂X线机定位后，用1%利多卡因局部分层浸润麻醉直达骨膜，用小尖刀切开皮肤0.5 cm，C型臂X线机监视下，将套管穿刺针经椎弓根穿入椎体内，针尖达椎体前中1/3处。导入工作套管，经套管用3 mm钻头钻至椎体的前1/3处。用同样方法进行对侧经椎弓根穿刺。更换球囊到达椎体内，缓慢扩张球囊，达适当压力后退出球囊。注入高粘度骨水泥，如果发现有骨水泥向椎体外渗漏时应立即停止注射。退出器械，压迫止血，待骨水泥硬化后结束手术。 1.3 术后处理 术后应用抗生素1～2 d，适当应用NSAIDs药物，术后1～3 d后戴护腰下床活动。 1.4 相关测量及统计方法 病人手术前后均进行疼痛视觉评分(VAS)、椎体矢状面指数(sagittal index，SI=椎体前缘高度/椎体后缘高度)及前后凸Cobb′s角测量，用SAS软件包进行配对t检验统计分析。2 结 果 31例患者均获随访，随访时间为12～30个月，平均20个月。本组患者疼痛明显减轻者占93%。VAS评分术前平均为8.7分，术后平均为2.5分，最后终末随访为2.8分(P<0.001);SI由术前的平均54%恢复至术后的88%(P<0.001)，终末随访为83%;Cobb′s角由术前平均23°恢复为4.8°(P<0.001)，终末随访为5.5°，手术前后比较均有显著统计学意义。虽然随访终末期发生畸形矫正程度的微小丢失，但与术后结果相比无统计学差异。术后无感染及胸肋部刺激性疼痛，无循环及呼吸系统并发症，有4例术中发生少量骨水泥渗漏至椎体旁，经术中及术后长期观察，未造成任何神经及血管并发症。 典型病例 患者，女，71岁。3周前因乘坐公交车剧烈颠簸至腰背部疼痛，翻身起床困难，口服NSAIDs及阿片类镇痛药物效果不明显。经影像学证实为T11椎体压缩骨折(Ⅱ度)，严重骨质疏松。局麻下经皮从双侧椎弓根穿刺进入椎体，球囊充分扩张，两侧共注入高粘度PMMA骨水泥4.6 ml。术后第2 d在腰围保护下下床行走，腰背痛基本消失，第3 d出院(图1～5)，不需要口服止痛药物。随访6个月疼痛无复发。3 讨 论 3.1 PKP的止痛作用 骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者中，绝大多数有腰背部持续性剧烈疼痛，翻身及腰背部活动时尤其明显，这是疾病早期最难以忍受的痛苦。疼痛的原因与生物力学及化学因素有关。椎体骨折引起的生物力学改变导致骨折块间发生微动，从而引起疼痛。PKP手术后，疼痛症状迅速得到最大程度的缓解。Hadjipavlou等[3]统计分析了55项有关PKP及PVP(椎体成形术)的临床研究，发现其总的疼痛缓解率达到93.6%。手术后椎体力学上的稳定可能是疼痛缓解的主要机制[4]。经过PKP的球囊扩张，椎体高度及角度即可得到大部恢复，而且由于骨水泥渗透到骨小梁间隙并硬化，使得骨折部位恢复生物力学的稳定并避免发生骨折端的活动，从而减少或消除了对神经的疼痛刺激;注入椎体内的骨水泥在聚合时产生热量，导致局部温度升高，高温可使疼痛感受器及神经末梢失活，减少对疼痛的认知和传递。由此，可以达到消除疼痛的目的。本组患者实施PKP手术后，绝大多数患者疼痛明显缓解或消失，患者在无痛状态下可以迅速恢复日常生活，在中长期的随访过程中，疼痛无复发，止痛效果显著。 3.2 骨水泥注射量与椎体形态恢复 在骨质疏松性胸腰椎骨折中，不仅有椎体高度的丢失，而且多数情况下也存在椎体正常角度的改变。由于不同个体椎体大小存在差异，压缩程度也不尽相等，以及穿刺针位置的差别均可能影响骨水泥的注射剂量。球囊的扩张程度是骨水泥注射剂量及椎体前缘高度恢复的主要相关因素之一。球囊在正确位置的充分扩张，不仅使已经压缩的椎体最大程度恢复高度和形态，也为注射更多骨水泥创造了条件，使恢复后的椎体高度和形态得以维持，脊柱的理想序列得到恢复。在球囊扩张的范围之内骨水泥注射不会遇到阻力，但是，理想的注射效果是骨水泥向球囊范围之外的骨小梁之间渗透及充填，由此充分增加骨水泥与骨小梁之间的界面，从而增加了骨水泥和椎体的力学性能[5]。但是，球囊在强力撑开过程中，也可以破坏周围的骨小梁结构，导致其力学性能及生化环境发生改变，这也可能是导致一些患者术后椎体高度轻度丢失、椎体后凸角度部分加大的原因。在骨水泥扩散轮廓接近椎体后壁或出现外漏前作为停止注入的标志，这样，可以尽可能多的注入骨水泥[6]。本组患者在手术中最大限度的撑开球囊并充分注入骨水泥，经术后测量，代表椎体高度的椎体矢状面指数及前后凸Cobb′s角均得到明显恢复，在随访过程中病变椎体高度无明显丢失，亦未发生再骨折。 3.3 双侧及单侧穿刺选择 在基于对PVP的研究方面，有学者发现仅仅在单侧椎弓根穿刺状态下，通过加压，可使骨水泥渗透充满整个椎体，单侧与双侧椎弓根穿刺注入骨水泥在生物力学效果上无差别，如果单侧未达理想效果，可以进行双侧穿刺进行弥补[7，8]。由此可见，如果单纯像PVP那样注射骨水泥，不考虑椎体的撑开及高度恢复，仅仅从单侧即可达到注射渗透效果。但是，对于PKP而言，其目的既要恢复椎体高度，又要恢复椎体强度，从双侧椎弓根进行扩张撑开更符合生物力学原则。如果病椎压缩局限于单侧，则可从患侧单侧穿刺，球囊在患侧的充分扩张，使被压缩的该侧椎体恢复高度，维持生物力学的平衡。在腰椎及下胸椎的压缩骨折，由于其椎体宽大，椎弓根足够粗，容易穿刺，多选择经双侧椎弓根入路。而对于中部胸椎，因椎弓根狭细，经椎弓根穿刺困难较大，又由于其椎体较小，单纯经肋横突关节上方的椎旁入路即可到达椎体中央。因此，对于中部胸椎，选择单侧经椎旁入路，是一种可行的方法。 对这些患者的近期随访表明，应用PKP方法治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折，能显著缓解腰背疼痛，重建脊柱稳定性，减少卧床时间，缩短康复疗程，且具有相当的安全性。【参考文献】 [1] Riggs BL,Melton LJ 3rd.The world wide problem of osteoporosis.Insights afforded by epidemiologist[J].Bone,1995,1:505-511. 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