齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术的适应证与疗效分析
发表时间：2010-03-01 浏览次数：594次
齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术的适应证与疗效分析作者：梁斌，韦敏克，李宏宇 作者单位：(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021) 【摘要】 [目的]探讨齿状骨折经皮前路螺钉内固定术的适应证和临床疗效。[方法]齿状突骨折19例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折3例。伴寰椎前脱位10例，后脱位4例，无移位5例。有寰枢椎脱位者术前先行颅骨牵引复位，X线片显示复位满意后，行经皮前路螺钉内固定术。[结果]19例患者术中、术后X线片显示齿状突骨折复位满意、稳定。术后平均随访18.5个月，骨性愈合15例，不愈合2例，延迟愈合2例。[结论]经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折具有微创、内固定牢靠、早期活动等优点，适应证选择是临床疗效的关键。 【关键词】 齿状突; 骨折; 手术; 微创 齿状突骨折是临床上一种较常见而严重的上颈椎损伤。不稳定型的齿状突骨折可导致上颈椎失稳，寰枢椎脱位，若患者不能得到及时有效的治疗，可出现颈脊髓的急性或慢性压迫，导致瘫痪，甚至危及生命。本院自2004年5月～2008年5月共收治齿状突骨折患者19例，采用经皮前路螺钉内固定手术治疗，术后平均随访18.5个月，临床疗效满意，现讨论如下：1 临床资料 1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例。年龄19～48岁，平均31岁。受伤至就诊时间3 h～14 d，平均43.5 h。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤6例，重物压伤3例。骨折按Anderson分型，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折3例。伴寰椎前脱位10例，后脱位4例，无移位5例。主要临床表现：颈部疼痛、活动受限。其中3例造成颈髓压迫损伤，出现四肢麻木、肌力减弱。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备 齿状突骨折伴寰枢椎脱位者，术前先行颅骨牵引复位，重量为3～5 kg，按寰枢椎脱位方向确定牵引方向。牵引时间为1～2周，每2～3 d摄床边X线片了解复位情况，并及时调整牵引重量和方向。根据复位情况确定手术时间。 1.2.2 手术方法 复位满意后维持颅骨牵引，确保头部可靠固定。经鼻气管插管全身麻醉，于C4、5水平右侧胸锁乳突肌内缘与气管外缘间作约2～3 cm横切口，沿颈动脉鞘与气管间隙用止血钳作钝性分离至椎体前方。在C型臂X线机的监视下将内径1.2 mm中空钝头穿刺套管沿此间隙纵向分离直抵枢椎前下缘中点，用电钻将直径1.2 mm 的克氏针沿穿刺套管打入齿状突内，透视克氏针位置满意后，置入保护套管，退出穿刺套管，用外径3.0 mm的中空钻头沿克氏针扩孔，植入直径3.5 mm的中空加压螺钉，螺钉螺纹应全部通过骨折线，退出克氏针，松开颅骨牵引，拧紧螺钉，使骨折两断端加压固定。 1.2.3 术后处理 术后使用抗生素预防切口感染，2～3 d后即可佩带颈围下床活动，颈围保护维持至术后12周。2 结 果 本组19例，手术时间40～120 min，平均60 min。出血量30～100 ml，平均50 ml。术后随访6～48个月，平均18.5个月。12周X线片复查显示：15例骨性愈合;2例仍见模糊骨折线， 24周后骨性愈合;2例骨折不愈合且骨折端硬化、分离。18例临床症状完全消失，1例1年后仍感觉四肢麻木，但肌力已恢复至正常。 病例1：患者，男，28岁，因车祸伤颈部疼痛伴四肢乏力12 h入院，入院查体：生命体征平稳，双上下肢肌力4级，X线片和三维CT重建检查均显示齿状突骨折伴寰枢椎脱位。入院后行颅骨牵引7 d，在全麻下行经皮前路螺钉内固定术(图1)，术后12复查骨折骨性愈合，四肢肌力5级。 病例2：患者，男，41岁，因高处坠落至颈部疼痛、活动受限48 h入院，入院查体：生命体征平稳，双上下肢肌力5级，X线片和三维CT重建检查均显示齿状突骨折伴寰枢椎脱位。入院后行颅骨牵引12 d，在全麻下行经皮前路螺钉内固定术(图2)，术后12复查骨折骨性愈合。图1a 术前三维CT重建 图1b 术后12周X线片 图2a术前三维CT重建 图2b 术后12周X线片3 讨 论 3.1 适应证的选择 齿状突骨折是一种严重的颈椎损伤，发生率占颈椎骨折的10%～14%[1]。由于齿状突在解剖形态及结构上的特殊性，损伤后不仅可因寰枢椎失稳形成高位颈髓急性或慢性压迫，并出现相应的临床症状，而且其不愈合率较高。按Anderson分型齿状突骨折可分为3型：Ⅰ型骨折为齿状突尖部撕脱性骨折。Ⅱ型骨折为齿状突基底部骨折。Ⅲ型为齿状突骨折累及枢椎椎体。Ⅰ型骨折属稳定型骨折，通常不造成寰枢关节失稳。治疗上通常采用制动、对症为主。Ⅱ、Ⅲ型骨折则属不稳定型骨折，常伴上颈椎失稳及寰枢椎脱位，对这2种类型的齿状突骨折应采用积极的手术治疗。我们把这两种类型齿状突骨折作为经皮前路螺钉内固定的手术适应证。池永龙等[2]认为，Ⅱ、Ⅲ型齿状突斜形骨折不宜采用该术式。 3.2 手术疗效及注意事项 齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术与开放前路螺钉内固定术、后路植骨寰枢椎侧块钢板或椎板夹内固定术等比较，具有创伤小、手术时间短、出血量少、恢复快等优点。开放前路手术由于分离范围广，组织牵拉重，容易损伤颈部周围的血管、神经。而后路手术除创伤大外，尚需行寰枢椎植骨融合，继而使患者术后丧失部分颈部活动功能[3]。行该手术前，必须摄X线片，行CT、MRI检查，有条件时可行寰枢椎三维CT重建，明确齿状突骨折的类型和寰枢椎脱位情况，严格掌握手术适应证，术前行颅骨牵引复位，术中需全程使用C形臂X线机监视，以免克氏针或螺钉打入椎管内，引起严重后果。此外，在植入松质骨加压螺钉时螺钉的螺纹必须完全通过骨折线，以达到使骨折端加压固定的作用。本组有2例骨折不愈合，均因在开展本手术初期，选择螺钉过短，螺钉螺纹没有完全通过骨折线，导致骨折端分离所致。 3.3 存在的问题 齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术存在一定程度的不愈合率。本组19例，有2例骨折不愈合，不愈合率为10.53%。作者认为枢椎齿状突解剖结构和部位特殊，血供系统局限，主要血供来源于枢椎椎体的滋养血管，骨折后齿状突的血供大部分中断，螺钉植入后可进一步破坏此供血途径，使新的血液循环系统难以重新建立，此为造成骨折不愈合的主要原因之一。此外，齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难[4]，因此必须根据影像结果，准确了解齿状突的高度、前后径和横径，如有变异，则应考虑选用其他术式。【参考文献】 [1] 李家顺，贾连顺.颈椎外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2004，167. [2] 池永龙，王向阳，毛方敏，等.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折[J].中华骨科杂志，2004，2：91-94. [3] 康建平，王 清，冯大雄，等.Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2006，10：746-747. [4] Heller JG，Alson MD，Schaffler MB，et al.Quantitative internal dens morphology[J].Spine,1992，17：861-866.
