经后路颈椎弓根钉系统固定治疗颈椎骨折脱位

经后路颈椎弓根钉系统固定治疗颈椎骨折脱位作者：姚晓东， 李金泉， 唐焕章， 陈建梅， 王万宗， 徐 皓    作者单位：(南京军区福州总医院骨一科，福州 西二环北路 350025)    【摘要】  [目的]探讨和评价经后路颈椎弓根钉系统治疗颈椎骨折脱位的临床应用价值。[方法]回顾性分析12例颈椎骨折脱位，并颈脊髓损伤病人行一期经后路椎板切除减压+颈椎弓根钉内固定术的临床疗效。[结果]进针点显露过程中出现静脉丛出血1例。其余病例未发生与置钉相关的并发症。所有病例均获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。术后脊髓功能均有不同程度恢复。复查X线、CT，颈椎骨折脱位复位良好，无内固定物松动或断钉现象。[结论]经后路颈椎弓根钉系统提供三柱生物力学稳定性，对治疗颈椎骨折脱位有很高临床应用价值。    【关键词】  颈椎; 骨折脱位; 椎弓根钉; 内固定    随着颈椎弓根钉技术的日趋成熟，其三柱稳定性得到充分肯定，以往使用前路带锁钢板螺钉、后路棘突钢丝和关节突钢板螺钉、侧块螺钉等方法均固定颈椎的前柱加中柱或后柱。颈椎椎弓根螺钉内固定治疗颈椎损伤，其具有优良的生物力学稳定性，临床应用发展迅速。本科2007年3月-2008年3月共收治颈椎骨折脱位12例，予以行一期经后路椎板切除减压+颈椎弓根钉内固定术，经临床随访观察，效果满意，报告如下。1 资料与方法　　1.1 一般资料　　本组12例，男9例，女3例，年龄19～68岁，平均41.6岁。其中骨折脱位节段C1、2 5例，C3、4 2例，C4、5 3例，C6、7 2例，2例合并闭合性颅脑外伤，2例合并肺挫裂伤，所有病例在颈椎骨折脱位后1～7 d行手术。脊髓损伤按Frankle分级：A级2例，B级5例，C级2例，D级3例。　　1.2 术前准备　　1.2.1 用颅骨牵引尽量维持接近复位或完全复位。　　1.2.2 所有患者行颈椎正侧位X线片、颈椎MR、颈椎CT(平扫+三维重建)，测量颈椎椎弓根长、宽及高度，以及了解颈椎发育和变异情况。　　1.2.3 完善各项检查、检验，明确诊断，予以脱水、激素冲击等治疗，积极治疗其他合并伤。　　1.3 内固定材料　　本组所有病例全部使用美国史赛克OASYS颈椎后路椎弓根钉系统，材料为钛合金，直径均为3.5 mm，长度为20～28 mm。　　1.4 手术方法　　全麻成功后，患者取俯卧位，头架固定头部，头略后伸;沿颈后正中线做纵向切口，显露相应颈椎棘突、椎板及侧块;确定入针点，2 mm球磨钻去除入针点处皮质，然后使用椎弓根探子缓缓沿椎弓根方向钻入椎体。用探子辨别椎弓根四壁，判断是否穿破侧壁;钉道内置入导针，C型臂X线机透视判断导针位置、深度，调整至满意后置入颈椎椎弓根螺钉;选用合适长度钛棒，折弯成生理前凸状，依靠颈椎椎弓根螺钉提拉或维持复位;放置引流管逐层关闭切口。　　1.5 术后处理　　术后常规心电监护24、48 h拔除引流管。无截瘫者术后3～4 d颈托保护下床活动，颈托制动3个月;截瘫者可逐步将床头摇高，以便于排痰和进食。 定期复查随访。2 结 果　　12例患者共置入颈椎椎弓根螺钉70枚，其中1例剥离枢椎上缘时损伤静脉丛，凝胶海绵压迫成功止血。其余病例未发生与置钉相关的并发症。所有病例均获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。术后脊髓功能2例由A级恢复到B级，1例由B级恢复到E级，4例由B级恢复到D级，1例由C级恢复到E级,1例由C级恢复到D级，3例由D级恢复到E级。复查X线、CT，颈椎序列复位良好，无内固定物松动或断钉现象。3 讨 论　　生物力学研究表明，颈椎弓根螺钉内固定所提供的稳定性明显优于前路带锁钢板螺钉、后路棘突钢丝和关节突钢板螺钉、侧块螺钉等方法[1]，甚至超过前后路联合固定的稳定性[2]。与颈椎侧块置钉内固定技术相比较，颈椎椎弓根螺钉长度较长，可提供一定的提拉复位力量，最大限度恢复颈椎骨性关系，从而使脊髓充分减压。因此，颈椎椎弓根螺钉内固定有着良好的临床应用前景。　　由于颈椎椎弓根钉置钉易损伤脊髓、椎动脉或神经根[3]，因而准确的进针点、恰当的置入角度以及适当直径与长度的螺钉对降低置钉风险至关重要。(1)C1、2置钉方法及注意事项：C1、2椎弓根骨性通道较下颈椎而言内倾角相对较小，而两者均有确切的解剖特点，以椎弓根壁为进针参考，可达到在类似直视椎弓根走行的情况下操作。故单就置钉而言，寰枢椎椎弓根螺钉的置钉是相对容易和安全的，下颈椎C3～7置钉要更为困难[4、5]。术前行颈椎正侧位片、颈椎三维重建CT、颈椎MRI了解寰枢椎发育情况以及测量进针点与颈正中线距离、钉道深度、椎弓根大小是安全有效进行寰枢椎置钉的前提。术中通常暴露关节突、侧块等，以这些解剖标志确定进针点及进针方向，国内外均有研究报道颈椎椎弓根钉进针方法的报道。本研究的经验是C1进针点为后弓斜坡突然变窄处，钉道方向与冠状面垂直，指向前弓。四等分C2侧块，C2进针点在外上象限，即C2椎板上缘下5 mm与椎管外缘外侧7 mm交点，向内倾斜20°～30°，尾倾20°;(2)C3～7置钉方法及注意事项：下颈椎椎弓根螺钉内固定技术首先由Abumi[6]报道,目前有关颈椎椎弓根螺钉内固定的进针点及置钉方向的方法报道较多，但是相互差异较大，没有统一标准，笔者根据术中体会提出自己的方法，即以下颈椎侧块中心点四等分侧块，下颈椎椎弓根进针点几乎都位于外上象限，然后将外上象限宽度四等分，由外向内依次命名为1、2、3、4区域，以确定进针点的纵向位置。C3、4进针点在外侧凹平面、侧块外上象限2区域的交点;C5、6进针点在外侧凹平面、侧块外上象限2、3区域界限的交点;C7的进针点在外侧凹平面与横突中线的中线、侧块外上象限4区域的交点。进针方向大致与侧块垂直，配合良好的手感，在缓慢进针过程中根据椎弓根探子引导方向及时调整置钉方向。由于颈椎椎弓根的解剖存在个体差异，术中应用C型臂X线机透视调整;(3)螺钉直径、长度的确定：术前影像学测量参数可为螺钉直径、长度的确定提供参考，术中探子测量钉道深度是确定螺钉长度的金标准。Jones等[7]观测到2.7、3.5 mm的椎弓根螺钉拔出强度无明显差别，尤其在骨质疏松时，增大螺钉直径对提高其稳定性的作用很小或根本没有效应[8]。在颈椎椎弓根螺钉固定强度足够的情况下，小直径螺钉更为安全，因此，作者所有病例均置入直径为3.5 mm的螺钉。　　由于创伤、肿瘤、感染、先天性畸形等导致颈椎间骨性结构或稳定结构破坏，无论是否合并神经症状都是颈椎弓根螺钉内固定的适应证，但由于颈椎解剖结构及邻近关系复杂，潜在存在神经根、椎动脉和颈脊髓损伤的危险性，技术难度大，就其独特的临床应用，适应证总结如下：(1)颈椎骨折，尤其是颈椎三柱骨折;(2)陈旧性颈椎脱位等术中较难复位的颈椎脱位;(3)颈部的脊柱肿瘤、脊髓肿瘤尤其是椎间孔处哑铃型肿瘤、椎体结核[9]。(4)骨质疏松者的颈椎不稳治疗;(5)各种原因导致的不能应用颈椎侧块固定者;(6)矫正颈椎畸形等对内固定稳定性要求较高者。禁忌证：(1)少数颈椎先天发育异常导致椎弓根直径小于3.5 mm者;(2)椎弓根骨折及其他病变致使椎弓根破坏者;(3)年龄较大全身状况不能耐受手术者。　　椎板切除后，可用探子确定椎弓根上、下、内壁，大大提供了置钉准确性，但是脊髓完全暴露，操作中有损伤脊髓的风险，并且解剖结构有所破坏，在一定程度上增加了置钉的难度。本研究认为最好选择先置钉，再椎板切除减压。如果遇到个别螺钉置入困难，可先行椎板切除减压再置钉，但应格外慎重。【参考文献】  　[1] 罗 飞，许建中，王序全，等.三种颈椎前路内固定装置对术后脊柱稳定性的作用[J].中国临床康复，2003，20：2830-2831.　　[2] Kotani Y,Cunningham BW,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems.An assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].Spine，1994，22:2529-2539.　　[3] Abumi K,Shono Y,Ito M,et al.Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine[J].Spine，2000，8:962-969.　　[4] 解京明，张漾杰，王迎松，等.颈椎弓根螺钉内固定在下颈椎骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2007，5：17-18.　　[5] 解京明，王迎松，张 颖，等.下颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，10：745-748.　　[6] Abumi K,Itoh H,Taneichi H,et al.Transpedicular screw fixation fortraumatic lesions of the middle and lower cervical spine:description of the techniques and preliminary report[J].J Spinal Disord，1994，1:19-28.　　[7] Jones EL,Heller JG,Silcox DH,et al.Cervical pedicle screws versus lateral mass screws.Anatomic feasibility and biomechanical comparison[J].Spine，1997，9:977-982.　　[8] Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine，1997，21:2540-2509.　　[9] 曹 珺，代耀军，何 飞，等.下颈椎经椎弓根内固定的生物力学稳定性分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，44：8725-8728.