骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访

骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访作者：杨立新，桑双进，林剑浩，王宏伟，王云程，吴 超    作者单位：(1.北京大兴区红星医院骨外科，北京 100076;2.北京大兴区旧宫医院骨科，北京 100076;3.北京大学人民医院关节中心，北京 100044)    【摘要】  [目的]讨论应用骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。[方法]自1995年9月-2005年2月，对73例高龄股骨颈骨折患者行骨水泥固定的国产双极人工股骨头置换，得到随访的病例49例，其中已死亡2例，余47例平均随访5年5个月，根据Harris评分法和X线资料评定其疗效。[结果]术中大转子后部骨折1例，无血管神经损伤，无切口感染和关节脱位，无围手术期死亡。术后X线假体稍内翻2例，术后合并肺部感染3例，泌尿系感染2例，脑梗塞1例，中枢神经系统功能障碍1例，合并下肢深静脉血栓形成1例。在有最终X线资料的36例中，出现假体下沉2例，骨水泥周围<2 mm的透亮带2例，髋关节间隙变窄21例，人工股骨头内凸1例。根据Harris评分法评定，优12例，良26例，中7例，差2例，优良率80.9%。[结论]应用骨水泥固定的双极股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折疗效满意，术者应掌握好适应证，做好围手术期管理。    【关键词】  股骨颈骨折; 股骨头置换; 人工股骨头; 高龄    Midterm results of bipolar artificial femoral head arthroplasty in treatment of elder femoral neck fracture∥YANG Lixin,SANG Shuangjin,LIN Jianhao,et al.Hongxing Hospital of Daxing District of Beijing,Beijing 100076,China　　Abstract：[Objective]To discuss the midterm effects of bipolar artificial femoral head arthroplasty in treatment of elder femoral neck fracture.[Method]From September 1995 to Febuary 2005，73 elderly patients with femoral neck fracture were operated with domestic bipolar artificial femoral head arthroplasty (average 74 years old).Fortyseven cases had been followed up for average 65 months.Harris score system and Xray had been used for evaluation.[Result]There was no vessel and nerve injury,no infection and dislocation,no perioperative death.The complications included one greater trochanteric fracture,3 cases with pneumonitis,2 urinary infection,1 cerebral infarction,1 dysfunction in central nerve system and 1 case with deep venous thrombosis.Of all the 36 Xrays there were 3 cases with prosthesis subsidence,lucent line lesser 2mm in 2 cases,narrow joint space in 21 cases,protrusion in 1 case.According to the Harris scoring system，there were excellent in 12,good in 26,fair in 7,poor in 2.[Conclusion]Bipolar artificial femoral head arthroplasty are reasonable choice for treatment of femoral neck fracture in the elderly.Proper indication and perioperative management is critical to get good results.　　Key words：femoral neck fracture; femoral head arthroplasty; bipolar prosthetic arthroplasty; senile 　 股骨颈骨折是老年人骨折最常见部位之一。常用的手术方法包括：内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换。内固定存在骨折不愈合和远期股骨头坏死问题，而人工关节置换避免了这个缺点。老年人常常存在很多各系统疾患，除了容易造成骨折的骨质疏松外，常见的问题还包括糖尿病、高血压病、心脑血管病、肺炎、尿路感染等等，因此选择手术术式时，要尽可能选择简单的手术，既能降低手术风险，又能满足老年人术后对髋关节的基本生活需求的手术方式。

　　自1995年9月-2005年2月，在北京大兴区两所医院应用骨水泥固定的国产双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折共73例，其中49例得到随访，随访率67.1%，随访时死亡2例。现将随访的47例结果报告如下：1 临床资料　　1.1 一般资料　　本组47例，男16例，女31例，年龄69～93岁，平均74岁，均为单侧股骨颈骨折，头下型或经颈型(Garden Ⅲ～Ⅳ型)，病史1 d～3个月，跌伤35例，机动车和非机动车伤11例，扭伤1例，合并高血压病或/和糖尿病或/和冠心病共35例，脑梗塞5例，慢性支气管炎4例，肾功能不全2例，类风湿性关节炎1例，合并症占100%。应用“京航” 双极人工股骨头假体42例，“普鲁斯” 双极人工股骨头假体5例。手术由各自医院的同一组医生完成。　　1.2 手术方法　　均采用硬膜外麻醉或腰腰联合麻醉，仰卧位或侧卧位，取WatsonJones切口，显露臀中肌前缘，用电刀切断臀中肌前部止点，或用骨刀将臀中肌前部止点从大粗隆上凿下，带薄层骨皮质，切除部分前关节囊，显露小粗隆，保留股骨距1.0～1.5 cm摆据截骨，取出股骨头，切除圆韧带，检查髋臼情况。成型髓腔，髓腔远端用骨拴或聚乙烯塞封闭后注入骨水泥，安置假体柄，安置与股骨头标本直径相同或±1.0 mm以内的双动头帽，大粗隆部打骨孔，将臀中肌原位缝合。　　1.3 术后处理　　术后应用抗生素5～7 d，部分病例手术24 h后使用低分子肝素5～7 d。麻醉恢复后即鼓励病人主动屈伸踝关节，术后2～3 d拔除引流管，股四头肌等长收缩锻炼，半坐位，侧卧位，翻身拍背，协助髋膝活动，第4 d以后可以根据病人情况保护下站立，逐渐使用拐杖或步行器行走。积极治疗内科疾病及并发症。2 结 果　　本组病例随访3年2个月～8年11个月，平均5年5个月。术中大转子后部骨折1例，无血管神经损伤，无切口感染和关节脱位，围手术期发生肺部感染3例，泌尿系感染2例，脑梗塞1例，中枢神经系统功能障碍1例，患肢深静脉血栓1例。术后X线假体稍内翻2例。根据Harris评分评定，优：90～100分;良：80～89分;中：70～79分;差：<70分。优12例，良26例，中7例，差2例，优良率80.9%。全部病例中的36例有最终X线随访资料，与术后X线片比较，出现股骨距吸收、假体下沉>10 mm 1例，假体下沉<10 mm 1例;出现骨水泥周围<2 mm的透亮带2例，假体无明显下沉;出现关节间隙变窄21例，其中髋臼骨质硬化及外缘增生8例;出现异位骨化2例;出现髋臼骨质吸收、股骨头内凸1例，此例于外院翻修行全髋置换，假体生存期6年9个月。典型病例见图1～2。　　图1a 患者，女，72岁，左股骨颈骨折术前X线片 图1b 于1999年5月行双极人工股骨头置换术。术后正、侧位X线片 图1c 术后6年3个月，可见股骨距吸收，假体下沉<10 mm，髋臼间隙可见 图1d 术后6年3个月时大体像。行走轻度疼痛，但患髋活动度尚好 图2a 女，73岁，右股骨颈骨折术前X线片 图2b 于2002年8月行双极人工股骨头置换术。术后正、侧位X线片 图2c 术后6年，假体无下沉，无松动，髋臼间隙可见 图2d 术后6年时大体像。无疼痛，患髋功能尚好3 讨 论　　3.1 治疗方式的选择和术前评估　　股骨颈骨折多发生于老年人，是威胁老年人健康的常见病之一。治疗高龄股骨颈骨折应选择能减少卧床时间、尽快恢复其行走功能、提高其生存质量的治疗方法。股骨颈骨折愈合慢，内固定方式卧床时间长，招致并发症多，愈合率低，晚期头坏死比例可达29.4%[1]。高龄移位的股骨颈骨折患者不宜做内固定，而应行关节置换。人工关节置换在技术上已非常成熟，从总体应用上看全髋关节置换的疗效优于人工股骨头置换，但许多学者也认为对于高龄股骨颈骨折且伤前活动量较小的患者宜行人工股骨头置换[2，3]。人工股骨头置换术由于其手术相对简单，创伤小，手术时间短，术后恢复快，效果满意，为很多文献所报道[4，5]，但远期髋臼并发症相对较多。应用人工股骨头置换治疗股骨颈骨折选择好适应证很重要，考虑其适应证为：(1)年龄70岁以上，合并较严重的内科疾患，手术耐受性差;(2)伤前活动量较小，行走能力较差，体重较轻，而髋臼正常者;(3)预计患者伤后寿命<10年;(4)伤前患肢存在部分功能障碍者。对患者的情况应综合考虑，高龄不是人工股骨头置换的绝对指征，患者伤前的行走能力才是选择半髋或全髋置换的最主要指标。在病人条件较好的情况下要选择全髋关节置换，而对于像某些脑梗塞患者那样，其术前行走能力已较差，人工股骨头置换既可满足治疗目的。如病人符合以上适应证，选择稍姑息一点的人工股骨头置换是明智的，尤其是在基层医院，有利于降低手术风险，减少医疗纠纷。　　3.2 股骨头假体与固定方式的选择　　目前对单极与双极假体的临床效果报道不一，吴立东等[6]报告单极与双极股骨头置换术后随访结果优良率无明显差异。彭昊等[7]报告一组长期随访病例，在术后功能和疼痛方面双极假体置换优于单极假体。股骨头置换突出的并发症是髋臼磨损和中心性脱位。双极假体存在内外两个关节的活动，只要内关节活动存在，必定会减少对髋臼的磨损。中心性脱位与头臼比例不当，应力集中相关[5]，假体头稍大于髋臼可防止其内凸磨损臼底，但假体头过大则应力会集中于臼缘，臼底空虚，致臼外缘骨质增生，外关节活动减少或消失，内球头对聚乙烯内衬的磨损增加，头过小则应力会集中于臼底，易致中心性脱位和内关节活动减小或消失，所以双极股骨头直径与原股骨头直径一致最符合生理状态，实际应用中可选择为股骨头标本最大径的±1 mm以内的双极头。本组中有1例因中心性脱位和疼痛行翻修术，其使用的股骨头直径较股骨头标本直径小2.5 mm，观察X线片，其臼底相对较薄，病人的活动量也较大，这些可能是发生中心性脱位的原因。本组中关节间隙变窄21例，占44.7%，但患者关节活动度尚好,疼痛并不明显。分析关节间隙变窄的原因：(1)原股骨头关节面软骨被金属头代替，关节间隙较前已经减少一半;(2)髋臼软骨磨损。老年人骨质疏松普遍存在，骨质量较差，骨小梁稀疏，数量减少，修复能力降低，骨长入能力差，骨水泥可提供即时的固定效果，允许早期负重。Haidukewych等[8]报道使用骨水泥型双极人工股骨头置换10年随访中只有6.4%翻修率。本组病例大多数应用第2代骨水泥技术，在术后平均5年5个月的随访中，X线出现假体松动下沉2例，占5.56%，此2例患者至随访时分别为术后6年3个月、8年，第1、2代骨水泥技术各出现1例，另外出现骨水泥周围<2 mm透亮带2例，但患者无明显疼痛，未出现因股骨假体松动而导致翻修病例。　　3.3 围手术期处理　　积极的术前准备，同时治疗患者的原有疾病，相关科室的密切配合，提高病人对手术的耐受性，对降低围手术期风险至关重要。在患者条件允许的情况下尽快手术，减少术前卧床时间。手术入路依术者的习惯而定，人工股骨头置换不要求对髋臼有良好的显露，外侧入路较适合半髋置换。术中开髓时髓腔锉要贴向粗隆的外侧和后侧，与髓腔长轴一致，最好使用中置器，避免假体内外翻。本组患者术后出现中枢神经系统功能障碍1例，出现在术后1～3 d，逐渐自行消失，原因不明。患者术前曾有低血钾及肾功能不全，可能与此有关[9]。下肢深静脉血栓(DVT)是人工关节置换术后容易出现的并发症。本组中近年来的病例在术前均行间断皮牵引，以减轻疼痛和起到弹力袜的作用，促进下肢静脉回流，术前和麻醉恢复后均鼓励病人主动活动踝关节，恢复下肢肌肉泵作用，在无禁忌证的情况下常规在术后24 h应用低分子肝素。本组中出现下肢深静脉血栓1例，为早期手术病例未使用肝素者且术后未能早期下床活动。术后积极治疗原有疾病，加强护理，指导功能锻炼，争取在术后1周内下床站立，实现手术目的。　　通过本组病例的随访，应用骨水泥固定的国产双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期疗效是满意的，远期效果尚需进一步观察。在决定治疗方式之时，术者应充分地评估病人的整体情况，选择好适应证。高龄体弱的患者行关节置换的手术风险很大，不仅需要多学科合作，还要重视取得家属的理解和配合。目前国产假体的研制水平逐步提高，本组病例应用的假体均为国产双极假体，治疗费用明显低于进口假体。对股骨颈骨折而实行关节置换的疗效分析，应考虑到患者伤前的行走能力，手术至多能使其恢复到伤前水平，许多高龄股骨颈骨折患者伤前既有影响行走能力的疾病，既术前其髋关节功能也非满分。【参考文献】　　[1] 毕晓扬，李晓辉，于建华.股骨头双极假体置换与空心钉内固定治疗80岁以上高龄股骨颈骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2008，8：581-584.　　[2] 梁雨田，郭义柱，唐佩福，等.人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，22：1688-1690.　　[3] 林 朋，李子荣，杨连发，等.老年重度移位股骨颈骨折的人工关节类型的选择[J].中华创伤骨科杂志,2004,5：509-512.　　[4] 何锐敏，秦 安，张 毅，等.80岁以上老年人股骨颈骨折的治疗[J].实用骨科杂志，2008，7：443-444.　　[5] 范丰川，荣国威，翟桂华.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折远期随访结果[J].中华骨科杂志,1997,2:96-99.　　[6] 吴立东，严世贵，何荣新，等.全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折结果比较[J].中华创伤骨科杂志，2004，1：55-58.　　[7] 彭 昊，贾芝和，方洪松.3种髋关节置换术式治疗老年股骨颈骨折的临床观察[J].中国矫形外科杂志，2008，24：1853-1855.　　[8] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Longterm survivorship of cemented bipolar hemiarthroplasty for fractute of the femoral neck[J].Clin Orthop,2002,403:118-126.　　[9] 夏 军，魏亦兵，黄钢勇，等.高龄股骨颈骨折患者行关节置换的围手术期处理[J].中华创伤骨科杂志，2006，1：89-90.