自体微粒皮移植在大面积Ⅲ度烧伤切痂创面治疗中的应用

作者：王伟琴，黄宇伦，程怀正，刘潮波，陈娟    作者单位：广东省湛江中心人民医院烧伤科，广东湛江 524037

【摘要】 目的：观察自体微粒皮移植在大面积Ⅲ度烧伤切痂创面治疗中的应用效果。方法：应用自体微粒皮加异体皮或异种皮修复大面积Ⅲ度烧伤切痂创面48例。结果：48例大面积Ⅲ度烧伤患者中46例存活，除1例因坏死组织未彻底切除致微粒皮成活率差外，余45例微粒皮成活及覆盖创面比均在95%以上。随访1.5～2 a，愈合的创面平整、光滑、瘢痕增生较轻、有弹性。结论：自体微粒皮移植治疗大面积Ⅲ度烧伤切痂创面，效果良好。

【关键词】  重度烧伤；切痂创面；微粒皮

　　Application of automicroskin on escharectomy after large area of deep burns

　　WANG Weiqin , HUANG Yulun, CHENG Huaizheng, LIU Chaobo，CHEN Juan

　　(Department of Burns, Central People's Hospital of Zhanjiang, Zhanjiang 524037，China)

　　【Abstract】 Objective: To evaluate the effect of automicroskin on escharectomy after large area of deep burns. Methods: Automicroskin and alloskin or xenoskin grafting was performed on 48 patients with large area of deep burns undergoing escharectomy. Results: Fortysix patients survived. Survival rate of automicroskin grafts was 98% (45/46). After 1.5 to 2 year followup, the healed wound was smooth, elastic and less cicatricial. Conclusion: Automicroskin grafting is feasible for  escharectomy after large area of deep burns.

　　【Key words】 deep burn; escharectomy; microskin

　　在修复领域中常遇到皮源不足的问题，特别是大面积Ⅲ度烧伤切痂后形成大范围皮肤缺损，给创面修复带来很大困难。1998年6月至2003年12月，我院对自体微粒皮代替自体小皮片移植修复方法作了一些改进，并以此法治疗了Ⅲ度烧伤切痂创面48例,现将其报道如下。

　　1   临床资料

　　1.1   一般资料    本组48例，男26例，女22例，年龄12~52岁，烧伤总面积56%~98%，平均（78±22）%，Ⅲ度面积22%~85%，平均(50±21)%。首次切痂部位为四肢、臀部，面积约16%~40%，手术时间（130.6±63.2）min，受皮面积和供皮面积之比为（10~13）∶1，手术在伤后3~6 d进行。切痂部位如下：四肢13例，双下肢+单上肢13例，双下肢9例，双上肢6例，单一下肢5例，双下肢+臂部2例。

　　1.2   方法    对大面积Ⅲ度烧伤创面进行切痂去除坏死组织，形成新鲜创面，止血，用生理盐水湿敷或暂时包扎。根据创面大小［按供受区比例1∶（10~13）］在头部或其它部位取刃厚皮(0.2~0.3　mm)，首先考虑取头皮为供皮区，供皮区(头部)打包包扎。将复温后的异体皮用0.075%洗必泰溶液浸泡消毒，用鼓式取皮机再次制薄为约0.5~0.7 mm厚，试样（小块皮先数块拼接后试样，大块皮直接试样）。根据每个肢体创面剪成相应大小，用尖刀戳5 mm左右的引流孔，间距3　cm左右。将游离自体刃厚皮放在小(50　mL)不锈钢量杯中再剪成小于1 mm3微粒皮，使用植微粒皮专用器材(方盘、不锈钢网筛、绸布等)，取适量微粒皮放在绸布上，轻轻拔开微粒皮，并轻轻摇动不锈钢网筛，使微粒皮均匀漂浮在绸布上，再将绸布及微粒皮贴在预先准备好的大张异体皮或异种皮肉面上，牵开绸布制成自体异体(异种)混合皮备用。将带微粒自体异体混合皮移植到创面上，用丝线缝合并加压包扎固定。术后5～7 d打开包扎敷料换药，同时观察异体皮情况，如有皮下积血积液应及时处理，并改用薄层纱布包扎，热吹风护理，7～10 d去除植皮区敷料继续热吹风护理。创面愈合后为防瘢痕形成，局部外贴瘢痕贴或弹性绷带适当加压包扎。

　　2   结果  

　　48例中，1例烧伤后第7天死于多器官功能衰竭，1例在32 d死于肺部感染（合并有重度吸入性损伤），余46例全部存活，救治成功率为95.8%。46例中除1例因坏死组织未彻底切除致微粒皮成活率差外，余微粒皮成活良好，微粒皮成活及覆盖创面比在95%以上。个别病例残留少许肉芽创面经换药后全部愈合。微粒皮植皮创面愈合时间为26~45d。术后随访1.5～2 a，见愈合后的四肢皮肤呈灰褐色、平整光滑、有弹性、瘢痕增生较轻，四肢功能基本正常。

　　3   讨论  

　　严重感染是大面积深度烧伤休克期后死亡的主要原因。感染主要来源于创面，Ⅲ度创面大量组织毁损、坏死，为细菌提供良好的培养基，易引起局部感染和全身炎症反应综合征（SIRS），进而并发多脏器功能障碍综合征（MODS）的重要因素。因此，早期切除Ⅲ度烧伤创面，能从根本上阻断创面所引起的炎症介质、内毒素及细菌的入侵，从而起到防治SIRS，保护脏器功能而防治MODS的作用［１］。而且烧伤后微血管通透性增加，大量的血浆样液体渗入到组织间隙内或体外，造成微循环障碍，大量氧自由基的产生和多种炎症介质的释放，对组织器官造成继发性损害［2］。必须有效覆盖创面才能保证不引起更严重的感染，最好的覆盖物就是自体皮肤。大面积深度烧伤患者往往自体皮源不足，严重影响其治疗。Ⅲ度切痂后若创面不能有效覆盖，大量创面暴露更容易引起感染，张明良等［3］首创自体微粒皮肤播散移植术，为解决大面积深度烧伤治疗中自体皮不足问题开辟了新的途径，已逐渐成为常用手术方法，此术式优点较多，但具体操作过程中也存在不少问题，诸如异体皮在创面上固定常出现松驰，工序复杂，手术时间长。近年来有学者采用喷洒法移植微粒皮［4］，此法的优点分布较直接涂抹法均匀，但均匀度较漂浮法差。我们对大面积Ⅲ度烧伤切痂创面应用自体微粒皮+大张异体（种）皮移植进行修复，同时对手术方法作一些改进，取得明显的效果。我们对微粒皮移植方法作了以下改进：（1）通过用0.075%洗必泰溶液浸泡异体皮，减少了术后创面感染率；（2）制薄异体皮使皮与创面的贴附能力增强，解决了因异体松散而引起的微粒皮分布不均的问题；（3）直接将剪为微粒的皮放在绸布上进行漂浮，相对缩短时间，且较均匀。本文治疗的48例中，46例存活，救治成功率为95.8%；愈合后的四肢皮肤平整光滑、有弹性、瘢痕增生较轻，四肢功能基本正常，效果令人满意。  

　　皮肤沿其周缘进行扩展生长，皮片生长覆盖面积与皮片的边长总和呈正相关，当供皮面积确定后，皮片越小，其边长总和越大，扩展速度就越快。微粒皮比皮片更小，所以在创面的修复中利用率更高。 

　　 为确保微粒皮生长需解决以下关键问题：（1）应首选头皮为供皮区，因为头皮较厚，取皮后不易损伤毛囊，而且可重复多次取皮而不留瘢痕，一般以0.2~0.3 mm厚度为适宜。（2）受区创面的处理，坏死组织必须切除干净，以保证基底部的血供良好［5］，使受区创面为新鲜健康组织以利微粒皮成活。须彻底止血，如术中止血不充分，皮下血肿，可使微粒皮不能与创面接触而不能存活。（3）术后应用抗生素预防感染，并加强营养，以利于使微粒皮的成活。  

　　异体皮覆盖为自体微粒皮提供了最适宜的“创面微环境”，从而利于使微粒皮成活，使愈合后的皮肤平整、光滑、有弹性、瘢痕增生轻、无明显功能障碍，因自体微粒皮间距小，微粒皮融合后相互衔接紧密。

【参考文献】  　 ［1］王永杰，汪昌荣，方林森，等.四肢一次性切痂自体微粒皮移植术治疗大面积深度烧伤［J］.安徽医科大学学报，2003, 38(4): 281282.

　　［2］张树堂，牛希华，娄季鹤. 大面积深度烧伤的休克期切痂植皮［J］.中华烧伤整形外科杂志，1998, 14(5): 338340.

　　［3］张明亮，汪昌业，常致德，等.皮肤微粒播散移植的实验研究和临床应用［J］. 中华外科杂志，1986, 24(4): 219221.

　　［4］谢卫国，王礼放，谭红，等.喷洒法皮粒播植术研究［J］. 中华烧伤杂志，2002, 18(1):2628.

　　［5］郭文平，杨涛，阿克巴尔，等. 微粒皮移植的临床应用体会［J］. 新疆医科大学学报，2003, 26(1):88.