牵引结合后路手术治疗重度脊柱侧凸的疗效分析

牵引结合后路手术治疗重度脊柱侧凸的疗效分析作者：张宏其　王永福　唐明星　刘金洋　赵迪　刘少华　陈凌强　郭超峰    作者单位：中南大学湘雅医院脊柱外科，长沙 410008    【摘要】  ［目的］探讨Halo-股骨髁上牵引结合后路矫形对柔韧性30%～40%的重度脊柱侧凸患者的疗效。［方法］对2000年1月～2006年6月治疗的41例柔韧性30%～40%重度脊柱侧凸患者，按照是否行牵引治疗分为两组。牵引组A组 22例，主侧凸平均Cobb’s角91.2°；对照组B组 19例，主侧凸平均Cobb’s角87.5°。［结果］两组无严重神经系统并发症。A组平均牵引18 d(14～22 d)后主侧凸平均矫正46%，14例肺功能减退患者均改善。两组均行一期后路松解三维矫形术,术后C7～S1偏移值、顶椎偏移矫正A组优于B组。A组主侧凸平均矫正55.2°，B组45.7°，A组优于B组 (P<0.05)。 A组平均随访40个月， B组平均随访42个月，末次随访两组平均冠状面矫正丢失分别为3°、2.4°，矢状面无丢失，两组均获骨性融合。［结论］对于柔韧性30%～40%的重度脊柱侧凸，术前Halo-股骨髁上牵引可改善肺功能，结合牵引下后路松解矫形术可以获得更好的畸形矫正和躯干平衡，减少术中术后并发症。    【关键词】  脊柱侧凸　重度侧凸　牵引　后路矫形　　Effect of halo-femoral traction and posterior correction for severe scoliosis　ZHANG Hong-qi,WANG Yong-fu, TANG Ming-xing , et al.Department of Spinal Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China    Abstract: ［Objective］To discuss the efficacy of Halo-femoral traction combined with posterior surgery for idiopathic scoliosis. ［Methods］A total of 41 patients with severe idiopathic scoliosis(flexibility of 30%～40% ) from Jan.2000 to Jun.2006 were retrospectively reviewed. The patients were devided into 2 groups according to whether preoprative traction was used (n1=22,n2=19 respectively).The average preoperative Cobb’s angle was 91.2° in group A and 87.5° in group B.［Results］No severe neural complications were noted in both groups. Traction was used in group A for an average of 18 days before spinal fusion ( range, 14～22 days). After traction ,the patients in group A achieved a mean correction of 46%, and 14 of them with pulmonary function compromise got respiratory function improved .All 41 patients underwent posterior extensive release and correction .Shorter operative time and better C7PL-CSVL distance and AVT(apical vertebra translation) corretion were achieved in group A. The major coronal curve was reduced by 55.2° and 45.7°after posterior spinal fusion,respectively.The average loss of correction was 3° for major coronal curves at an average of 40-month follow-up in group A, and 2.4°at an average of 42-month follow-up in group B. All cases got solid bony fusion.［Conclusion］Perioperative halo-femoral traction can improve pulmonary function and reduce operative complications of severe scoliosis with flexibility of 30% or 40%. Better deformity correction and trunk balance can be achieved by traction as an adjunct to posterior extensive release and correction. 　 Key  words：scoliosis；kyphosis；traction；posterior correction    牵引一直被作为重度侧凸的重要辅助治疗措施，目前僵硬性重度侧凸，或Cobb’s角>100°者凸侧侧屈位残留角度>40°，或伴严重后凸畸形、脊柱严重旋转、肺功能不全的侧凸被认为有牵引指征［1］。但是对于僵硬性重度侧凸定义尚未明确，一般把柔韧性（凸侧侧屈位相矫正率）＜30%定义为僵硬性侧凸，邱勇等［1、2］将Cobb’s角≥70°定义为重度侧凸，而柔韧性＜40%为僵硬性侧凸。对于柔韧性＜30%的僵硬侧凸牵引的疗效已得到肯定［1］，而对柔韧性为30%～40%的重度侧凸，因牵引指征不明确，牵引的疗效少见报道，因此探讨牵引对于此类病例的作用有重要意义。现对本院侧凸患者做回顾分析，以探讨牵引对于这类患者的治疗效果。1  资料与方法　　1.1  一般资料　  对本院自2000年1月～2006年6月收治的，有完整随访资料的41例柔韧性介于30%～40%的重度侧凸，依据是否行牵引分为两组，A组为牵引组，共22例， B组未行牵引，共19例。所有病例均无脊柱手术史，未发现明显神经系统功能损害及神经系统病理征。    所有病例凸侧侧屈位X线片残留角度均大于40°。A组主侧凸Cobb’s角平均91.2°±7.6°（72°～103°），12例有矢状面序列异常，其中胸椎后凸减小7例，另5例呈胸椎后凸畸形，平均58°；B组主侧凸Cobb’s角平均87.5°±4.9°（70°～98°），10例有矢状面形态异常，其中胸椎后凸减小7例，另3例胸椎后凸畸形,平均59.6°。A组牵引前肺功能检查10例示轻度或中度肺通气性功能障碍，4例VC、FVC<40%预测值。B组4例轻度肺通气性功能障碍。  　两组相关特点比较见表1。两组病例在年龄、性别构成、主侧凸Cobb’s角、柔韧度及C7～S1偏移值（C7PL-CSVL）、顶椎偏移（AVT）等方面比较均无显著差异（P>0.05）。表1  术前两组病例特点比较（略）　　1.2 治疗　  A组先行Halo-双侧股骨髁上牵引，开始以2 kg维持，再以每日2 kg逐步增加牵引重量，最大达体重的1/3～1/2。每日牵引12 h以上，睡觉时牵引重量减轻50％。密切检查神经功能，并且在牵引间歇时行床上肢体功能锻炼，特别注意膝关节功能锻炼。每周复查脊柱全长X线片，肺功能严重减退者每周复查肺功能。当复查X线片所见的侧凸改善达一平台，肺功能VC、FVC≥40%预测值时行后路矫形手术。B组不行牵引直接行后路矫形术。    41例手术均由同一术者完成。A组后路矫形术中以2/3术前牵引重量维持牵引。术中彻底松解凹侧挛缩的软组织、关节突关节囊、僵硬节段的横突间韧带、黄韧带，必要时切断僵硬节段的横突和肋骨。在融合近端置“钳形”结构，余关键椎置椎弓根钉。一般从凹侧开始矫形，若合并胸椎后凸畸形则先从凸侧矫形，适当利用撑开、加压、旋棒、平移等操作。矫形完毕拆除牵引，在同一切口内做胸廓成形术，切除肋骨3～6根，将所切除之自体肋骨、横突或棘突骨植入植骨床。B组后路矫形操作基本同A组。    术中应用SEP全程监测脊髓神经功能，术中矫形棒置入完毕行唤醒试验观察双下肢足趾运动。术后配戴支具6个月～1年。　　1.3  统计学方法   采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，t检验进行两组间统计分析，P<0.05被认为差异具有统计学意义。2  结果 　  A组术前行Halo-双侧股骨髁上牵引14～22 d（平均18±3.8 d），平均牵引重量15 kg，占平均体重的40%。行矫形术前复查X线片，主侧凸平均矫正46%。术前复查肺功能，4例牵引前VC、FVC＜40%预测值者均改善至40%以上，余10例肺功能异常者VC、FCV值亦得到不同程度的改善。牵引过程中，5例后颈部疼痛，查颈椎X线未见明显异常，予对症处理后缓解；1例牵引重量达体重的1/2时，出现双下肢麻木，立即减轻牵引重量后消失；2例出现双侧膝关节活动受限，予积极主动与被动膝关节功能锻炼后恢复。  　术中术后无死亡病例。术中出血量两组间比较无统计学差异，B组手术时间较A组长（表2）。B组术中2例横突骨折，被迫改变固定方式或延长固定节段。两组无术后呼吸系统并发症。术后C7PL-CSVL、AVT比较A组均小于B组（P<0.05），主侧凸A组平均矫正55.2°，矫正率为62%， B组平均矫正45.7°，矫正率为54%，A组优于B组（P<0.05），（表2）。A组12例矢状面形态异常者9例术后获完全重建，合并后凸者后凸全部矫正（平均后凸角25°），另3例术前胸椎后凸减小者术后矫正70％；B组10例矢状面畸形者中6例术后获完全重建，另3例为合并后凸畸形，术后后凸平均为48°，1例术前矢状面序列正常者术后胸椎后凸角为10°。    A组平均随访40个月（24～78个月），B组平均随访42个月（24～85个月），平均冠状面矫正丢失A组为3°，B组为2.4°，矢状面无矫正丢失，随访中无钉棒断裂、移位及假关节形成。表2  术中术后相关指标比较（略）3  讨论    牵引治疗很早就被用于严重脊柱侧凸患者矫形术前的辅助治疗。牵引包括Halo-股骨牵引、Halo-重力牵引、头盆环牵引等多种方式［3～6］。术前牵引能逐渐拉开脊柱凹侧挛缩的小关节关节囊及韧带结构，起到松解作用，同时能增加脊髓神经对牵拉的耐受性,使脊髓对缺血逐渐适应。牵引过程中一旦出现脊髓过牵，减轻牵引一般可使脊髓功能迅速恢复，这样在矫形时可避免过度矫正造成脊髓损伤［6］。牵引后X线片被认为较凸侧侧屈位相能更好的判定侧凸柔韧性［5、7］，根据牵引后X线片观察主侧凸及代偿凸矫正情况，脊柱矢状面序列，双肩、骨盆是否水平等，有助于制定正确的手术方案。对于合并肺功能减退的重度侧凸，牵引通过矫正冠状面畸形，扩大胸腔容积，增加胸廓与肺的顺应性，增大膈肌升降幅度，改善肺功能［3］。本研究A组牵引后X线片示侧凸矫正46%，明显优于凸侧侧屈位相矫正率(33%)，14例肺功能不同程度减退者，经牵引后肺功能均得到一定程度改善，4例VC、FVC均<40%预测值者牵引后复查FVC、VC均>40%预测值。 　　重度脊柱侧凸因畸形严重，有时内固定物难以置入，牵引使脊柱序列得到一定恢复，有助于识别解剖标志，使置入钉、钩、棒较容易，可以缩短手术与麻醉时间，并减少钉或钩误置可能导致的脊髓神经损伤。在后路矫形术中维持牵引，可在牵引位置上直接置棒,勿需大力撑开或压缩，附件骨折、钩移位等可能性较小，同样降低脊髓、神经过牵及损伤风险［6］。但考虑麻醉及术中松解的影响，术中牵引重量应较术前轻，以避免过牵所致脊髓神经损害。本研究中A组术中以2/3术前牵引重量维持牵引，无横突椎板骨折及脊髓神经损伤，而B组有2例术中出现了横突骨折，予改变固定方式或延长固定节段。　　牵引用于治疗侧凸的疗效报道较多。文学俭、韩树峰等［6］报道一组Cobb’s角平均为108.2°的24例重度僵硬性侧凸，平均经头盆环牵引79 d后，行后路多根Harrington棒支撑加椎板下(或肋骨下) 钢丝联合矫形，术后获得46.1%的矫正率，无脊髓神经损伤。邱勇等［2］ 对一组柔韧性为24.3%的特发性侧凸患者行前路松解，再予Halo-股骨髁上牵引后行后路矫形，术后侧凸平均矫正57.5%。Charles TM等［5］对柔韧性为29％的24例重度脊柱侧凸患者先行前路或后路，或者前后路联合松解术,再予Halo-股骨牵引，平均牵引重量达体重的54%，牵引后侧凸平均矫正59％，后路手术后平均矫正率为71％。本研究中病例柔韧性相对较好，故未行前路松解，A组经牵引结合后路术后主侧凸平均矫正62％，优于B组的矫正效果，说明了牵引能改善侧凸畸形的矫正率。　　重度脊柱侧凸通常合并冠状面和矢状面的失衡，脊柱后凸被认为是牵引的指征［4、5］。牵引能逐步矫正后凸畸形，再施矫形术能减少脊髓损伤的可能性。Anthony Rinella等［4］对33例严重侧后凸患者予牵引后手术，术后胸椎后凸平均矫正43％。本研究中A组5例合并胸椎后凸患者术后后凸完全矫正，而B组3例合并后凸仅矫正至48°。A组C7PL-CSVL由术前3.5 cm矫正至0.9 cm,AVT由7.2 cm改善至3.3 cm，均优于对照组（P＜0.05），躯干平衡改善满意。　　虽然牵引对于重度脊柱侧凸的治疗作用已经被广泛接受，但是牵引可能导致的并发症必须重视，特别对于有椎管内病变以及既往有脊柱手术史者，要注意神经并发症的发生。一般认为牵引过程中出现的神经损害为暂时性、一过性损害，只要及时发现，积极处理，预后良好。颅神经过牵最常见于第Ⅵ颅神经，较少发生在第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经。Sink EL［3］对22例重度侧凸小儿行Halo-重力牵引，1例合并Klippel Feil综合征患儿出现上鄂粘膜麻木。臂从神经麻痹亦见报道［1、2、4］。Charles TM等［5］报告1例合并神经纤维瘤病侧凸患者股骨牵引重量达体重69％时出现脊髓功能一过性损害。在A组未出现牵引所致严重神经并发症，可能除因总牵引重量较小外，还与本组病例绝大多数无椎管内病变有关。另牵引可能导致颈椎不稳、退行性变,本研究中未见发生，考虑与其牵引时间相对较短、牵引重量较小有关，随访时间相对较短可能是影响因素。Halo-股骨牵引要求卧床时间较长，不便于功能锻炼，易致费用性骨质疏松，甚至骨折［7］，膝关节僵直。A组有2例出现双侧膝关节功能障碍，因此在牵引治疗中必须注意肢体功能锻炼。另外牵引装置松动，脱出，钉道感染，压疮等并发症未见发生。    从本研究来看，对于柔韧度介于30%～40%的重度脊柱侧凸患者，由于畸形严重，凸侧侧屈位仍残留明显的侧凸，且可合并严重的后凸畸形及肺功能减退，Halo-股骨髁上牵引可改善肺功能，矫形术后能够获得更好的矫正率，重建术后躯干平衡，减少神经脊髓损伤，同时避免了前路松解术带来的肺功能损害等并发症，获得了较为满意的治疗效果，但是牵引本身可引起一系列并发症，特别是神经脊髓并发症，必须予以重视。【参考文献】　　［1］钱邦平，邱勇，等.严重脊柱侧凸后路矫形术前Halo牵引致臂丛神经麻痹［J］.中国脊柱脊髓杂志, 2006，8:604-606.　　［2］邱勇，刘臻，朱锋，等.Halo一股骨髁上牵引对重度脊柱侧凸后路矫形的影响［J］.中华外科杂志，2007，8:513-516.　　［3］Sink EL, Karol LA, Sanders J,et al.Efficacy of perioperative halo- gravity traction in the treatment of severe scoliosis in children［J］.J Pedia Orthop，2001，4:519- 524.　　［4］Anthony R, Lawrence L,et al.Perioperative halo-gravity traction in the treatment of severe scoliosis and kyphosis［J］.Spine, 2005，4:475-482.　　［5］Charles TM, Mohammed JA, Alvin HC. Effectiveness of spinal release and halo- femoral traction in the management of severe spinal deformity［J］.J Pedia Orthop,2004，6:667- 673.　　［6］文学俭，韩树峰，等.头盆牵引及多根哈氏棒固定矫治重度脊柱侧凸［J］.中国矫形外科杂志，2003，10：656-658.　　［7］Kota W, Noriaki K.Traction versus supine side-bending radiographs in determining flexibility:what factors influence these techniques［J］.Spine，2007，23:2604-2609.