严重烧伤延迟复苏快速补液纠正休克43例
发表时间：2010-01-07 浏览次数：656次
作者：祁俊 张逸 作者单位：南通大学附属医院烧伤整形科，南通226001
【摘要】 目的：探讨在严重烧伤延迟复苏状况下，临床迅速补液纠正休克。方法：对烧伤面积＞30%TBSAⅡ°~Ⅲ°,因延迟复苏导致休克43例行快速液体复苏。结果：快速补液后2h内输液占第1个24h公式计算量的(32.3±4.6)%，第1个24h实际补入量占第2个24h公式计算量的(120.4±10.7)%;第2个24h实际补入量占第2个24h公式计算量的(110.6±5.8)%。快速补液后尿量大幅增加，临床表现接近或恢复正常，未出现心、肺功能不全。结论：烧伤休克延迟复苏需加快补液速度、加大补液量，有助于迅速纠正休克。
【关键词】 烧伤 休克 延迟复苏 快速补液
烧伤休克延迟复苏是指烧伤6h以后入院，未能及时有效地进行补液，入院时已出现休克者。烧伤延迟复苏可对机体各器官系统产生广泛而深远的影响，在实际医疗工作中，严重烧伤延迟复苏患者较为常见，延迟复苏的治疗也是临床工作的难点之一。在烧伤延迟复苏情况下，临床怎样纠正休克，避免后期并发症的出现是重要的。我院从1998年7月~2006年10月，共收治大面积烧伤延迟复苏43例，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例中男31例,女12例，年龄16~58岁，平均35岁。烧伤总面积30%~90%TBSA，其中Ⅲ°5%~40%TBSA。致伤原因: 火焰烧伤11例，汽油灼伤20例，电烧伤5例，石灰灼伤5例,鞭炮炸伤2例。合并轻、中度吸入性损伤20例。入院时间：伤后4~12h，平均7.2h。院外复苏不当，均存在不同程度的休克表现。临床表现为患者口渴、烦躁、脉搏细速、四肢冰冷苍白、少尿等，机体已处于严重缺氧状态。
1.2 方法 入院后立即复苏，根据1970年全国烧伤会议提出的公式作为基础估计量，输液不受输液公式的限制，补液量“个体化[1]”。其中胶体采用血浆或20%人血白蛋白，电解质液采用平衡液，水分为5%葡萄糖溶液。输液期间对血压、心率、呼吸、尿量及血气分析进行监测，随时调整输液，使尿量达到80~l00ml/h。根据血液生化检查结果，及时纠正水电解质紊乱。第1个24h预计量:烧伤面积(%)×体重(kg)×2(胶体与电解质各lml)+水分（2000~3000ml）。快速补液2h内将第1个24h液体总量的一半快速静脉输入，其余根据临床指标调整输入。第2个24h液体用量烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体与电解质各lml)+基础水分量，液体种类同第1个24h用液。电解质液及胶体液实际补液时，考虑入院前补液量及性质严密观察，根据患者反应，随时调整输液的速度和成分。快速补液临床要达到的目标:迅速将收缩压恢复到90mmHg以上，维持生命体征稳定，呼吸维持20~24次/min，心率100~120次/min，血细胞比容≤0.5;根据尿量变化适当调整输液量及速度，使尿量在80~100ml/h。同时进行休克期复苏的辅助治疗，维护心功能，碱性药物、自由基清除剂及抗生素的应用。
1.3 统计学方法 计量数据以■±s表示，各时刻点比较用Stata统计软件进行单因素方差分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 疗效 经快速补液2~8h内休克获纠正29例，＞8h纠正14例，尿量＞80ml/h，血压、呼吸、脉搏等维持正常，红细胞压积降至0.5±0.06。快速补液后2h内输入液体占第1个24h公式计算量的(32.3±4.6)%，第1个24h液体实际补入量占第1个24h公式计算量的(120.4±10.7)%;第2个24h实际补入量占第2个24h公式计算量的(110.6±5.8)%。快速补液后，尿量大幅增加，患者临床表现接近或恢复正常。
2.2 心率监测结果 补液前为136±20次/分钟，补液2h后为120±10次/分钟，8h为118±8次/分钟，16h为115±6次/分钟，24h为105±7次/分钟，48h为98±8次/分钟。与补液前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 尿量监测结果 补液前为14±10ml/h，补液2h后为80±12ml/h，8h后为75±13ml/h，16h后为70±11ml/h，24h后为90±10ml/h，48h后为88±17ml/h。与被液前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨 论
烧伤休克延迟复苏是影响患者救治率的重要原因之一。用传统的烧伤复苏方法，患者休克程度重，持续时间长，可引起严重的内脏并发症甚至死亡[2]。烧伤后2h内单位时间血渗出量最大，尤以0.5h内渗出速率最快。在离体肺叶吸入性损伤致肺水肿的实验中发现伤后0.5h渗透量为其后2h 渗出均值的2.5倍，伤后渗出速度之快，失液量之大，血容量减少之程度是难以估量的。如果机械地套用休克期输液公式，未足够认识到患者入院较晚已失去了早期复苏补液的“黄金时间”，将使延迟复苏患者治疗难度增大，感染并发症，多器官功能障碍发生率与病死率明显高于早期复苏者。
患者休克时微循环处于淤滞期，血管床大量开放致血流缓慢。闫柏刚等[3]研究表明，对已发生休克的患者l~2h内大量输入液体后，肺动脉楔压、肺动脉压和中心静脉压并未超过正常值，心输出量基本正常，并且外周阻力明显下降，代谢性酸中毒也得到纠正。结果表明对已经发生休克的患者，烧伤后血容量下降已十分明显。在血容量明显减少时如此快速补液，2h内大量输入液体，并未出现临床心肺功能不全情况。故快速补液后可增加组织灌流改善微循环，减轻缺血缺氧性损伤，从而预防和减少内脏并发症。
本组快速补液治疗休克是因为它能尽快补充血容量，增加心输出量，达到增加包括心脏在内的脏器组织灌流，改善机体缺血缺氧状况的目的。肾脏是腹腔脏器中受烧伤后血液灌流改变影响较大的器官，单位时间排尿量因其简便实用，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标[4]。需要指出的是血压、心率和尿量等临床指标变化稍慢于血容量减少，且受机体的代偿反应和水肿因素的影响，对调整输液度多快，输入量多少为佳，灵敏度还有欠缺。有条件时应采取血流动力学监测。
【参考文献】 [1] 孙永华. 严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展[J].中华外科杂志，2004, 42（7）:385－387.
[2] 郭振荣，盛志勇，李吕国，等.烧伤休克期不同复苏方案对血液流变学的实验研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,4(2):130-131.
[3] 闫柏刚，杨宗城，黄跃生，等.延迟快速复苏对烧伤休克循环影响的临床研究[J].中华烧伤杂志，2001,17（5）:266-268.
[4] Bortolani A, Governa M, Barisoni D. Fluid replacement in burned patients[J]. Acta Chir Plast，1996，38（4）:132-136.
